Antipsychotica bij de behandeling van delier in de palliatieve fase?

PublicatieNr. 2 - 1 maart 2017
Jaargang51
RubriekNieuwe onderzoeken
Pagina's23-24

Achtergrond. Volgens de vijfde editie van de ’Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM-5) is een delier een stoornis in het bewustzijn (verminderd besef van de omgeving) en de aandacht (verminderd vermogen om deze te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen).1 Tevens zijn er stoornissen van de cognitieve functies. Een delier heeft één of meerdere organische oorzaken en kan worden uitgelokt door uiteenlopende factoren en oorzaken, waaronder geneesmiddelen. Onderscheiden worden een hyperactief, een hypoactief en een gemengd delier.

Voor de behandeling van de symptomen worden antipsychotica gebruikt. In de ’Richtlijn Delier. Volwassenen en ouderen’ van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie uit 2013 is haloperidol (merkloos, Haldol®) het middel van eerste keuze.2 Atypische antipsychotica, zoals risperidon (merkloos, Risperdal®), komen in aanmerking in het geval van bijwerkingen bij haloperidol.2 In de richtlijn is geen specifieke aandacht voor de palliatieve levensfase, maar ook in deze levensfase kunnen patiënten een delier ontwikkelen. Bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten kan zich dit bij bijna 90% van de patiënten voordoen, een delier wordt dan met name uitgelokt door opioïden.3 In de standaard ’Delier’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt specifiek aandacht besteed aan de palliatieve levensfase. Er wordt een terughoudend medicamenteus beleid geadviseerd maar als dit toch is aangewezen, is haloperidol het middel van eerste keuze.4 In de praktijk worden in de palliatieve levensfase antipsychotica voorgeschreven, maar de werkzaamheid van deze middelen is niet in goed opgezet en uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek vastgesteld. Australische onderzoekers wilden in deze leemte voorzien.

Methode. In een gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek werd de werkzaamheid van haloperidol en risperidon onderzocht bij patiënten met een terminale aandoening en een delier volgens de criteria van de DSM-IV. Er zijn geen geaccepteerde uitkomstmaten voor het meten van symptoomveranderingen van de onrust bij een delier en evenmin is duidelijk wat een klinisch relevant verschil is. Derhalve stelden de onderzoekers via consensus een nieuwe primaire uitkomstmaat samen gebaseerd op enkele onderdelen (onrust, inadequate communicatie, illusies en hallucinaties) van een gevalideerde screeningstest (Nursing Delirium Screening Scale (NuDESC)). Deze schaal heeft een bereik van nul tot zes (waarbij zes duidt op een ernstige aandoening) en de onderzoekers beoordeelden een verschil van één punt als het minimale klinisch relevante verschil.5 De medicatie werd individueel gedoseerd en tweemaal daags toegediend gedurende drie dagen. Voorts werd de uitlokkende factor van het delier, zoals het gebruik van psychofarmaca, dehydratie of een luchtweginfectie, behandeld en kregen de patiënten een geïndividualiseerde ondersteunende behandeling en midazolam (merkloos, Dormicum®) in het geval van ernstige onrust of ten behoeve van hun veiligheid. Naast de nieuwe primaire uitkomstmaat werd ook een aantal secundaire uitkomsten bepaald, zoals extrapiramidale symptomen en algehele overleving. De patiënten waren opgenomen in een hospice of een palliatieve afdeling in een algemeen ziekenhuis.

Resultaat. 247 patiënten (gem. lft. 74,9 jr., 65,6% man) namen deel aan het onderzoek en de gegevens van 218 patiënten konden worden gebruikt voor een intention-to-treatanalyse. De uitval was met 38% het hoogst bij risperidon, tegenover 22% bij haloperidol en 17% bij placebo. De patiënten hadden bij aanvang van het onderzoek een lichte tot matig-ernstige vorm van delier (NuDESC-score ca. 2,5 op een schaal van 06). De uitgangswaarden op de primaire uitkomstmaat waren respectievelijk 2,5 (risperidon en placebo) en 2,6 (haloperidol).

Patiënten die risperidon gebruikten hadden na drie dagen behandeling statistisch significant hogere scores op de primaire uitkomstmaat dan patiënten die placebo gebruikten (gem. 0,48 eenheden hoger). Hetzelfde gold voor patiënten die haloperidol gebruikten, hun symptoomscores waren gemiddeld 0,24 eenheden hoger dan bij placebo. Patiënten die placebo kregen hadden statistisch significant minder midazolam nodig dan patiënten die antipsychotica kregen (1417 vs. 3035%). Patiënten die antipsychotica gebruikten hadden significant meer extrapiramidale symptomen dan bij placebo. De algehele overleving was significant langer bij placebo dan bij haloperidol, maar deze associatie was niet significant in het geval van risperidon.

Conclusie onderzoekers. Bij patiënten die palliatieve zorg ontvangen, resulteert een geïndividualiseerde behandeling gericht op de uitlokkende factoren van een delier in combinatie met een ondersteunende behandeling in lagere deliersymptoomscores en een kortere duur van de onrust veroorzakende symptomen in vergelijking met een behandeling met haloperidol of risperidon.

Plaatsbepaling

Dit goed opgezette en uitgevoerde onderzoek leidt tot de vaststelling dat antipsychotica geen plaats hebben bij de symptomatische behandeling van een delier in de palliatieve levensfase. De onderzochte groep patiënten omvatte niet een groep patiënten met een ernstig delier en de conclusie van dit onderzoek kan daarom niet worden gegeneraliseerd naar deze groep. Uiteraard blijft verder onderzoek naar de behandeling van delier in de palliatieve levensfase nodig, ook met antipsychotica. Voor de onderzochte groep patiënten kan echter worden vastgesteld dat behandeling van delier met antipsychotica niet zinvol is en de symptomen zelfs verslechtert.

Het verhoogde mortaliteitsrisico bij het gebruik van antipsychotica is al eerder gerapporteerd bij de toepassing bij de ziekte van Alzheimer (Gebu 2009; 43: 32-33) evenals bij de toepassing bij gedragsproblematiek in het verpleeghuis (Gebu 2013; 47: 27-33). Het besproken onderzoek draagt bij aan de groeiende bewijslast dat antipsychotica bij de meeste toegepaste indicaties een negatieve balans van werkzaamheid en bijwerkingen hebben.

Literatuurreferenties

  1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-5. Washington DC:
    American Psychiatric Association, 2014.
  2. Richtlijn Delier Volwassenen. Utrecht: Secretariaat NVKG, 2013.
  3. Lawlor PG, et al. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000; 160: 786-794.
  4. NHG-Standaard ’Delier’ [eerste herziening]. Huisarts Wet 2014; 57: 184-193.
  5. Agar MR, et al. Efficacy of oral risperidone, haloperidol, or placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017; 177: 34-42.