Antipsychotica bij dementie: verhoogd risico van mortaliteit

PublicatieNr. 3 - 1 maart 2009
Jaargang43
RubriekNieuwe onderzoeken
Auteurdr D. Bijl
Pagina's32-33

Achtergrond. Antipsychotica worden frequent voorgeschreven aan patiënten met dementie om de neuropsychiatrische symptomen en met name de gedragsproblemen te behandelen. Recent is in een meta-analyse van gerandomiseerde en placebogecontroleerde onderzoeken met een duur van 6-12 weken gebleken dat dit 'off-label'-gebruik gepaard gaat met een verhoogd risico op mortaliteit (Gebu 2008; 42: 76-77). De Amerikaanse registratieautoriteit heeft naar aanleiding hiervan een waarschuwing uitgegeven. Het absolute risicoverschil zou 1% bedragen gedurende een onderzoeksperiode van 6-12 weken.1 In de praktijk gebruiken patiënten antipsychotica veelal langduriger. Er is geen gerandomiseerd onderzoek bekend waaruit blijkt wat de risico's van dit langdurige gebruik zijn.

Methode.
In een gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek is onderzocht wat de invloed is van het continueren dan wel het staken van antipsychotica op de mortaliteit van patiënten met de ziekte van Alzheimer.2 Patiënten werden gerekruteerd uit verpleeghuizen en dienden gedurende ten minste drie maanden één van de meest voorgeschreven antipsychotica in Groot-Brittannië te gebruiken (thioridazine, chloorpromazine, haloperidol, trifluoperazine of risperidon). Patiënten met ernstige lichamelijk comorbiditeit of ernstige dementie werden uitgesloten van het onderzoek. Het onderzoek duurde een jaar en de patiënten werden gedurende twee extra jaren gevolgd. Er werden overlevingsanalysen verricht, waaronder ook een 'intention-to-treat' (ITT)-analyse en een gemodificeerde ITT-analyse (waarin alle patiënten waren opgenomen die ten minste één dosis hadden genomen). Het onderzoek werd onafhankelijk van de farmaceutische industrie uitgevoerd.

Resultaat.
Er werden 165 patiënten ingesloten in het onderzoek, waarvan 83 hun behandeling continueerden en 82 placebo kregen. 80% van de patiënten die hun antipsychotica continueerden kregen deze in een lage dosis. De gemiddelde duur van de voorschriften was 25,1 maanden. Van alle patiënten was bekend of zij na drie jaar nog in leven waren. De resultaten van de overlevingsanalyse toonden dat na een jaar 89,7% van de patiënten die hun antipsychotica continueerden nog in leven was, tegenover 97,1% van hen die placebo kregen, een significant verschil. Voor de ITT-populatie waren de overlevingspercentages respectievelijk 74,7% en 79,3%, eveneens een significant verschil. Na het eerste jaar namen de mortaliteitsverschillen verder toe. Na 42 maanden waren de overlevingspercentages in de gemodificeerde ITT-populatie respectievelijk 26% en 53%. Er waren geen significante verschillen in vasculaire en met name cerebrovasculaire doodsoorzaken tussen beide groepen.
Conclusie onderzoekers. Er is een verhoogd risico op overlijden bij patiënten met de ziekte van Alzheimer die langdurig antipsychotica gebruiken. De resultaten van dit onderzoek wijzen opnieuw op de noodzaak om te zoeken naar minder schadelijke alternatieven voor de langetermijnbehandeling van neuropsychiatrische symptomen bij deze patiënten.

Plaatsbepaling

Dit is het eerste gerandomiseerde onderzoek waarin is gevonden dat het langdurig gebruik van antipsychotica door patiënten met de ziekte van Alzheimer gepaard gaat met een verhoogde mortaliteit. De auteurs konden geen definitieve uitspraak doen of specifieke doodsoorzaken vaker voorkwamen bij gebruik van antipsychotica, gezien de geringe aantallen patiënten en de twijfel over de nauwgezetheid waarmee de overlijdensformulieren waren ingevuld. Het onderzoek bevestigt wel dat de balans van werkzaamheid en bijwerkingen van antipsychotica ook bij patiënten met de ziekte van Alzheimer opnieuw dient te worden opgemaakt.3 Dit geldt vooral bij langdurig gebruik. Daarbij dient men ook te betrekken dat de effectiviteit van behandeling van gedragsproblemen bij ouderen met de ziekte van Alzheimer beperkt is.3 Vooral bij ‘off-label’-gebruik van antipsychotica bij patiënten met de ziekte van Alzheimer is zorgvuldige afweging van het voorschrijven noodzakelijk.


Literatuurreferentie

1. Schneider LS, et al. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294: 1934-1943.
2. Ballard CG, et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2009; 8: 151-157. 
3. Ballard CG, et al. Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003476.