Atomoxetine (Strattera®), behandeling ADHD

PublicatieNr. 9 - 1 september 2006
Jaargang40
RubriekNieuwe geneesmiddelen
Auteurdr D. Bijl
Pagina's104-105

Alle prikbordartikelen worden gepubliceerd onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie.

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug.
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutisch arsenaal,
+: een nuttig product, +-: een product met twijfelachtig nut, of een product waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een product zonder toegevoegde waarde, –: een product met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelingsmogelijkheden.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-standaard van de Z-Index van augustus 2006, vergoedingsprijzen excl. BTW, tenzij anders wordt vermeld.

Atomoxetine  –
Strattera® (Eli Lilly) 
Capsules 5, 10, 25, 18, 40 en 60 mg
behandeling ADHD

Atomoxetine is geregistreerd voor de 'behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit ('Attention Deficit Hyperactivity Disorder' (ADHD)) bij kinderen van zes jaar en ouder en adolescenten in combinatie met psychotherapeutische en/of pedagogische maatregelen'.1 

Werkingsmechanisme.
Atomoxetine is een selectieve heropnameremmer van noradrenaline.

Klinisch onderzoek.
Hier wordt alleen het gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek van atomoxetine besproken. Daarvan zijn er zes gepubliceerd, waarvan het dosisresponsonderzoek verder niet wordt besproken.2-4 In de vijf overgebleven onderzoeken had tweederde tot driekwart van de patiënten het gecombineerde type ADHD. Dit komt overeen met het hyperkinetisch syndroom en komt het vaakst voor. De belangrijkste uitkomstmaat in de onderzoeken is de ADHD-DSM-IV Rating Scale (ADHD-RS), een schaal met 18 items (schaal 0-54) die correleren met de 18 symptomen van de DSM-IV-definitie. Alle onderzoeken zijn kortetermijnonderzoeken, uiteenlopend van 6-12 weken, bij in totaal 797 patiënten. Alle onderzoeken waren placebogecontroleerd en in twee onderzoeken is ook een vergelijking met methylfenidaat opgenomen.
Eerst worden de placebogecontroleerde onderzoeken besproken.2 3 In het eerste, zes weken durende, onderzoek werden 171 kinderen gerandomiseerd naar een behandeling met atomoxetine eenmaal daags (dosering op geleide van effect) of placebo.2 De gemiddelde ADHD-RS-score bedroeg bij aanvang 37,6 en deze daalde 12,8 punten in de atomoxetinegroep tegenover 5 punten in de placebogroep, hetgeen significant verschilde. Meer dan de helft van de patiënten was in het verleden al eens behandeld met psychostimulantia. In de ochtend was er geen verschil tussen atomoxetine en placebo op door ouders gescoorde uitkomsten.2 In een ander, acht weken durend, onderzoek werden 197 kinderen gerandomiseerd naar een behandeling met atomoxetine eenmaal daags (dosering op geleide van effect) of placebo.3 De gemiddelde ADHD-RS-score was bij aanvang 42 en daalde met 16,7 punten in de atomoxetinegroep en met 7 punten in de placebogroep, een significant verschil. In dit onderzoek bleek de werkzaamheid van atomoxetine tot in de volgende ochtend meetbaar.3 
Voorts is er een zeven weken durend placebogecontroleerd onderzoek bij 153 kinderen gepubliceerd, waarin de uitkomsten door onderwijzers werden gescoord.5 Atomoxetine werd eenmaal daags gedoseerd. Zo'n driekwart van de patiënten had het gecombineerde type. De gemiddelde ADHD-RS-score bedroeg 38,9 in de atomoxetinegroep en deze daalde 14,5 punten, terwijl deze waarden in de placebogroep respectievelijk 36,7 en 7,2 bedroegen, hetgeen significant verschilde.
Ten slotte zijn er twee vergelijkende onderzoeken met methylfenidaat gepubliceerd waarin ook een placebogecontroleerde arm was opgenomen, die in één artikel zijn gepubliceerd.4 Er deden in totaal 291 patiënten mee aan de onderzoeken die negen weken duurden. Atomoxetine en methylfenidaat werden tweemaal daags gedoseerd op geleide van het effect. Patiënten die in het verleden psychostimulantia hadden gebruikt, konden alleen naar atomoxetine of placebo worden gerandomiseerd. De gemiddelde ADHD-RS-score was 39,5. Deze daalde in beide onderzoeken significant sterker met atomoxetine dan bij placebo: in het ene onderzoek 15,6 versus 5,5 en in het andere onderzoek 14,4 versus 5,9. Van methylfenidaat werden geen uitkomsten gerapporteerd. Volgens de onderzoekers was de methylfenidaatarm opgenomen ter controle van de onderzoeksopzet en niet voor de vergelijking met placebo, hetgeen echter niet gebruikelijk is.
Het gepubliceerde onderzoek gericht op de preventie van recidieven betreft open onderzoek en blijft verder onbesproken.

Bijwerkingen.
In Gebu 2005; 39: 105-106 en in Gebu 2006; 40: 25 is aandacht besteed aan de bijwerkingen van atomoxetine. Methylfenidaat en atomoxetine doen in vergelijking met placebo de eetlust afnemen. Deze middelen geven een geringe verhoging van de bloeddruk en hartslag, en een vergelijkbare uitval door bijwerkingen.6 Vergeleken met methylfenidaat veroorzaakt atomoxetine iets vaker braken en slaperigheid en minder slapeloosheid. Zelden is melding gedaan van idiosyncratische levertoxiciteit. Vanwege de beperkte ervaring met atomoxetine kan het optreden van andere zeldzame bijwerkingen of bijwerkingen die zich pas uiten bij langdurig gebruik, niet worden uitgesloten. Recent is een verhoogd risico van suïcidaliteit vastgesteld (Gebu 2006; 40: 25).

Contra-indicaties en interacties.
Atomoxetine mag niet worden voorgeschreven aan kinderen jonger dan zes jaar. Glaucoom is een contra-indicatie. Voorzichtigheid is geboden bij hypertensie, tachycardie, cerebrovasculaire en cardiovasculaire aandoeningen en bij neiging tot hypotensie. Tijdens de behandeling moeten de hartfrequentie, bloeddruk, groei en ontwikkeling regelmatig worden gecontroleerd. Bij geelzucht of laboratoriumaanwijzingen voor leverschade moet de behandeling worden gestaakt en mag niet opnieuw worden gestart. Bij trage metaboliseerders (7% van de Kaukasische personen) treden bij gebruik van normale doseringen extra bijwerkingen op.
Atomoxetine wordt gemetaboliseerd via CYP2D6 en met remmers van dit enzym kunnen interacties optreden. Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, en tot twee weken na gebruik hiervan, is gecontraïndiceerd. Voorts kunnen interacties met sympathicomimetica optreden.

Plaatsbepaling

Er bestaat nog veel onduidelijkheid over de betekenis van medicamenteuze behandeling bij de behandeling van ADHD. Er is geen plaats voor medicamenteuze behandeling bij kinderen jonger dan zes jaar. Onduidelijk is welke kinderen ervoor in aanmerking komen, wat de medicatierespons is en wat de stopcriteria zijn. Ook is onduidelijk wat de werkzaamheid en veiligheid van atomoxetine op de lange termijn zijn, aangezien er geen gerandomiseerd dubbelblind onderzoek op de lange termijn is uitgevoerd. Goed vergelijkend onderzoek met methylfenidaat ontbreekt en derhalve zijn er geen aantoonbare voordelen van atomoxetine in vergelijking met methylfenidaat. Met methylfenidaat bestaat meer ervaring en dit middel is bovendien goedkoper. Bij kinderen die onvoldoende reageren op methylfenidaat of methylfenidaat niet verdragen, zou atomoxetine kunnen worden geprobeerd, maar bij deze groep kinderen is de werkzaamheid in het geheel niet onderzocht. Atomoxetine dient alleen in combinatie met psycho-educatie en opvoedingsadviezen te worden toegepast en alleen door artsen met specifieke deskundigheid in de behandeling van ADHD.

 

stofnaam merknaam® dosis/dag kosten/maand
atomoxetine Strattera 80 mg 186,60
methylfenidaat Ritalin 30 mg  9,03

Literatuurreferenties

1. 1B-tekst atomoxetine (Strattera®) via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank. 
2. Michelson D, et al. Once-daily atomoxetine treatment for children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder: a randomized, placebocontrolled, study. Am J Psychiatry 2002; 159: 1896-1901. 
3. Kelsey DK, et al. Once-daily atomoxetine treatment for children with attention-deficit/hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2004; 114: e1-e8. 
4. Spencer T, et al. Results of proof-of-concept, placebo-controlled studies of atomoxetine in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1140-1147. 
5. Weiss M, et al. A randomized, placebo-controlled study of once-daily atomoxetine in the school setting in children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 647-655. 
6. CFH-rapport atomoxetine (Strattera®) via: www.cvz.nl, CFH-rapporten.