Big Tobacco: rolmodel of paria voor de farmaceutische industrie

PublicatieNr. 7 - 4 augustus 2016
Jaargang50
RubriekAllerlei
AuteurProf. dr. N. Freudenberg
Pagina's84-88

Prof. dr N. Freudenberg, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

Nicholas Freudenberg is Distinguished Professor of Public Health aan de City University of New York School of Public Health. E-mail: nick.freudenbergh@sph.cuny.edu

De New Yorkse hoogleraar Sociale epidemiologie Nicholas Freudenberg heeft voor de jubileumuitgave van het Geneesmiddelenbulletin, dat verscheen ter gelegenheid van het symposium ’Wetenschap en economie’, een artikel geschreven ’Big Tobacco: rolmodel of paria voor de farmaceutische industrie?’ waarin hij de strategieën en activiteiten van de tabaksindustrie vergelijkt met die van de farmaceutische industrie. Dat artikel verschijnt nu ook in het julinummer van het Geneesmiddelenbulletin. In zijn boek ’Lethal but legal’ laat Freudenberg de overeenkomsten tussen zes grote bedrijfstakken (voedingsmiddelenindustrie, tabaksindustrie, farmaceutische industrie, alcoholindustrie, auto-industrie en de wapenindustrie) zien.1 Deze bedrijven hebben een veel grotere invloed op de gezondheid van de mens dan de beslissingen van wetenschappers en beleidsmakers. Terwijl de collectieve invloed van deze bedrijven is gegroeid, hebben overheden steeds vaker een stap terug gedaan en beslissingen genomen waarvan de grote bedrijven profiteerden ten koste van de volksgezondheid. Het streven van bedrijven naar winstmaximalisatie wordt in verband gebracht met de toenemende lasten van chronische ziekten en aandoeningen en de groeiende kosten voor de gezondheidszorg.

1. Freudenberg N. Lethal but legal. New York: Oxford University Press, 2014.

Inleiding

Sinds een jaar of twintig is men het er in de volksgezondheid in grote lijnen over eens dat de tabaksindustrie geen rol mag spelen bij het vaststellen van het zorgbeleid of het sponsoren van onderzoek naar tabak. Op basis van de ’Framework Convention on Tobacco Control’ van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is het de tabaksindustrie verboden deel te nemen aan beleidsoverleg over tabak,1 hebben de meeste grote wereldwijde zorgorganisaties en nationale zorgministeries hun interacties met vertegenwoordigers van de tabaksindustrie sterk beperkt2 en willen veel universiteiten en sommige wetenschappelijke tijdschriften geen door de tabaksindustrie ondersteund onderzoek meer accepteren of publiceren3.

Maar dergelijke overeenstemming is er nog niet over de gepaste rol van bedrijven en beroepsverenigingen in andere sectoren, zoals in de geneesmiddelen-, levensmiddelen- en alcoholsector. Sommige gezondheids- en bedrijfsanalisten wijzen erop dat door de verschillende rollen die de producten van de tabaksindustrie, de farmaceutische industrie en de levensmiddelen- en alcoholindustrie spelen in gezondheids- en ziektepatronen, hun oordeel ongepast en misleidend is, vooral in de geneesmiddelenindustrie.4 5 ’Dergelijke vergelijkingen tussen de tabaks- en farmaceutische industrie zijn niet alleen absurd, ze zijn onverantwoord, want ze kunnen ertoe bijdragen dat patiënten hun voorgeschreven geneesmiddelen, waar ze duidelijk baat bij hebben, niet innemen,’ schreef een voormalig bestuurder uit de geneesmiddelenindustrie.6

Andere gezondheidsanalisten wijzen erop dat de producten weliswaar anders zijn, maar dat de strategieën en activiteiten van de tabaksindustrie die ertoe hebben geleid dat beambten en onderzoekers in de zorg afstand namen van deze sector (zoals misleiding t.a.v. de gezondheidsschade, agressieve marketing, en politieke bemoeienis met wetgeving op het gebied van de gezondheid), ook worden toegepast door bedrijven in de levensmiddelen-, alcohol- en geneesmiddelensector.7-9 In die zin heeft de tabaksindustrie eerder gediend als rolmodel dat moet worden nagevolgd dan als paria die moet worden vermeden, en het ’zakelijke spelregelboek’ dat deze industrie in de decennia na de Tweede Wereldoorlog heeft gecreëerd, is een leidraad geweest voor ’Big Pharma’, ’Big Food’ en ’Big Alcohol’ voor wat betreft hun omgang met overheden, consumenten en zorgverlenende en -regulerende instanties.

In dit overzicht worden de aanwijzingen onderzocht voor de twee hierboven genoemde standpunten van de analisten door een vergelijking te maken tussen de zakelijke en politieke strategieën en activiteiten van de tabaksindustrie en die van de farmaceutische industrie, twee sectoren die een zeer verschillende bijdrage leveren aan de wereldwijde patronen van zorg en ziekte. Het doel van deze vergelijking is om inzichten te verwerven die als leidraad kunnen dienen bij de ontwikkeling van geschikte rollen voor overheid en bedrijfsleven bij het beschermen van de volksgezondheid tegen schadelijke bedrijfsactiviteiten.

Uiteraard levert de tabaksindustrie andere producten dan de farmaceutische industrie. De tabaksindustrie produceert en verkoopt tabak in diverse vormen die de voornaamste oorzaak zijn van vroegtijdige sterfte en te voorkomen ziekten, en verantwoordelijk zijn voor 100 miljoen sterfgevallen in de twintigste eeuw en naar schatting één miljard sterfgevallen in de huidige eeuw, indien de heersende rookpatronen zich voortzetten.10 Farmaceutische bedrijven daarentegen produceren essentiële geneesmiddelen waarmee jaarlijks miljoenen levens worden gered en het lijden van tientallen of honderden miljoenen mensen wordt verminderd.11 Beide industrieën passen echter strategieën toe, zoals een neiging tot marktconcentratie12 en belastingontduiking13, die niet verschillen van die van andere multinationale bedrijven.

Zakelijk Politiek
strategieën en activiteiten die bijdragen aan de winstgevendheid, investeringswinst en toegenomen marktaandeel: strategieën en activiteiten die economische en politieke omstandigheden creëren waarin bedrijven hun zakelijke doelen kunnen behalen en gevaren voor de winstgevendheid kunnen beperken:
– productontwerp
– marketing
– handelsdistributie
– prijsbepaling
– lobbyen
– campagnebijdragen
– gesubsidieerd wetenschappelijk onderzoek
– public relations en mediagebruik
– goede doelen

Tabel 1. Zakelijke en politieke bedrijfsstrategieën en – activiteiten.

De tabaksindustrie

De vaststelling dat de producten van de tabaksindustrie anders zijn dan die van de farmaceutische industrie, zegt echter nog niets over de overeenkomst in hun zakelijke en politieke strategieën en activiteiten (zie tab. 1). Voor een vergelijking tussen Big Tobacco en Big Pharma is een korte samenvatting van de activiteiten van de tabaksindustrie nodig. Onlangs hebben historici en zorgonderzoekers de strategieën en activiteiten van de tabaksindustrie uit de tweede helft van de twintigste eeuw geanalyseerd.14 15 In hun analyse kwamen enkele van de gebruikte zakelijke en politieke strategieën en activiteiten naar voren (tab. 2) die door de tabaksindustrie werden ingezet voor het behalen van winst, het verhogen van hun marktaandeel en het creëren van een politiek milieu waarin de kansen om hun financiële doelstellingen te behalen, werden geoptimaliseerd.

Strategieën en activiteiten voorbeelden
zakelijke strategieën en activiteiten
productontwerp producten aanpassen zodat ze een schijn van gezondheid afgeven (bv. filters, laag teergehalte) of een nieuwe bevolkingsgroep aanspreken (bv. mentholsigaretten voor Amerikanen van Afrikaanse afkomst, dunne sigaretten voor vrouwen)
marketing marketing gericht afstemmen op kwetsbare bevolkingsgroepen (bv. stripfiguren voor jongeren), gebruik van misleidende gezondheidsbeweringen, inzet van artsen en beroemdheden als reclamemakers
handelsdistributie uitbreiden van verkoopmogelijkheden door het product grote zichtbaarheid te geven, bijvoorbeeld door tabaksproducten op te nemen in het assortiment van supermarkten, drogisterijen en 24-uurswinkels, en in verkoopautomaten op tal van plaatsen
prijsbepaling aanbieden van kwantumkortingen, creëren van luxe en goedkope merken, verzetten tegen accijnsheffingen die tot prijsverhogingen leiden
handelsbeleid bevorderen van handelsverdragen waarmee de macht van nationale overheden wordt beperkt om de Framework Convention te implementeren of om intellectuele eigendomsrechten voor merkimago’s aan te vechten
politieke strategieën en activiteiten
lobbyen bij gekozen organen aandringen op het afschaffen van accijnzen, het rookverbod of een sterkere wetgeving tegen tabaksreclame
campagnebijdragen bijdragen aan campagnes van politici die gekant zijn tegen anti-tabaksmaatregelen
public relations bepleiten van individuele keuze en verantwoordelijkheid, ongebonden vrije handel en zelfregulering en vrijwillige samenwerking tussen openbare en private sector
goede doelen financieel bijdragen aan populaire goede doelen teneinde de geloofwaardigheid te vergroten en begunstigden over te halen om de industrie in publieke debatten te steunen (of niet tegen te werken)
gesponsord wetenschappelijk onderzoek sponsoren van onderzoek waarin schadelijke effecten van producten worden verhuld, het financieel steunen van onderzoekers om negatieve bevindingen over tabaksschade te produceren, het in twijfel trekken van onderzoeksmethoden waarmee schade wordt vastgesteld, het inhuren van auteurs die de industrie gunstig gezind zijn om als ghostwriters wetenschappelijke artikelen te schrijven, het verhullen van financiële bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek

Tabel 2. Zakelijke en politieke strategieën en activiteiten van de tabaksindustrie.11 14 15

In het vonnis dat de Amerikaanse rechter Gladys Kessler in 2006 uitsprak in de rechtszaak die het Amerikaanse ministerie van justitie had aangespannen tegen verschillende grote tabaksindustrieën vanwege frauduleus en onwettig handelen en het vergoeden van tabaksgerelateerde medische uitgaven, staan enkele conclusies die de lezer niet mogen worden onthouden:

’[Deze zaak] gaat over een industrie, en in het bijzonder over deze gedaagden, die overleeft en winst behaalt door de verkoop van een zeer verslavend product, dat ziekten veroorzaakt die leiden tot een verbijsterende hoeveelheid sterfgevallen per jaar, die een onmetelijke hoeveelheid menselijk leed en economisch verlies veroorzaken en die een zware aanslag plegen op ons nationaal zorgstelsel. Gedaagden zijn al minstens vijftig jaar van veel van deze feiten op de hoogte. Desondanks hebben ze deze feiten consequent, herhaaldelijk en met grote vaardigheid en veel vernuft ontkend tegenover het publiek, de regering en de zorgsector… Gedaagden hebben hun dodelijke producten met bezieling, met bedrog, met slechts oog voor hun financieel gewin verkocht, zonder enige achting voor de menselijke tragiek of de maatschappelijke tol die dat gewin eiste… Ruim vijftig jaar hebben de gedaagden het Amerikaanse publiek voorgelogen, verkeerd ingelicht en bedrogen, inclusief rokers en de jongeren die zij zo fanatiek najoegen als ’vervangende’ rokers, over de vernietigende effecten die roken en omgevingsrook op de gezondheid hebben… In de bewijslast in deze zaak is duidelijk vastgesteld dat gedaagden niet zijn opgehouden zich bezig te houden met onwettige activiteiten… De meeste gedaagden blijven bijvoorbeeld op bedrieglijke wijze de negatieve gezondheidseffecten van passief roken ontkennen, terwijl zij dit intern wel hebben onderkend. Alle gedaagden blijven sigaretten met een ’laag teergehalte’ op de markt brengen, voor consumenten die proberen hun gezondheidsrisico te verlagen of te stoppen met roken… Gedaagden blijven op bedrieglijke wijze ontkennen dat zij de nicotine-afgifte van hun sigaretten manipuleren teneinde een verslaving te creëren en in stand te houden. Sommige gedaagden blijven ontkennen dat ze hun advertenties richten op de jeugd, in publicaties die populair zijn bij de jeugd en met afbeeldingen die zich richten op de jeugd. En sommige gedaagden blijven informatie onderdrukken en verhullen die wellicht hun publieke en juridische positie kan ondermijnen… Met hun voortdurende gedrag misleiden zij consumenten, teneinde hun omzet te maximaliseren door nieuwe rokers te werven (van wie de meesten nog geen 18 jaar oud zijn) en door te voorkomen dat huidige rokers stoppen, dit alles om de industrie te handhaven.16

De farmaceutische industrie

Er is steeds meer bewijs dat de farmaceutische industrie  dezelfde strategieën toepast als de tabaksindustrie, zoals is aangegeven in tabel 2. Er is nader onderzoek nodig om de prevalentie, omvang en specifieke gezondheidsgevolgen hiervan, die merendeels legaal zijn, vast te stellen.

Maar als farmaceutische bedrijven beweren dat zij vanwege hun inzet voor het verbeteren van het welzijn van de mens recht hebben om volgens een andere standaard te worden beoordeeld dan andere bedrijven, dan moeten ze inderdaad volgens deze hogere standaarden worden beoordeeld. Als ze daarentegen beweren dat ze gelijk zijn aan andere bedrijven en dezelfde rechten hebben om strategieën voor winstoptimalisatie na te streven als willekeurig elk ander bedrijf, dan mogen zij niet verwachten uitgezonderd te zijn van toezicht door regulerende instanties.

Uit tabel 3 en de bronnen waarop die is gebaseerd, blijkt dat grote farmaceutische bedrijven zich regelmatig bezighouden met activiteiten die de volksgezondheid schaden. Hoewel deze gegevens nog niet zijn gekwantificeerd, blijkt de omvang uit enkele schattingen. In een rapport van de Verenigde Naties (VN) uit 2008 werd geschat dat ruim twee miljard mensen geen goede toegang hadden tot essentiële geneesmiddelen.17 Terwijl sommige problemen ontstaan omdat mensen geen beschikking hebben over essentiële geneesmiddelen, ontstaan andere doordat mensen te veel geneesmiddelen gebruiken of onjuiste geneesmiddelen. In een recent rapport bleek dat ’medische fouten’ in ziekenhuizen en andere zorgfaciliteiten wel eens de op twee na grootste doodsoorzaak kunnen zijn in de Verenigde Staten (VS), met 251.000 sterfgevallen per jaar.18 Hoewel er diverse oorzaken zijn voor medische fouten, is het onjuiste gebruik van geneesmiddelen een grote bijdragende factor. Uit een onderzoek bleek dat geneesmiddelen van een slechte kwaliteit en geneesmiddelen die via frauduleuze methoden waren geproduceerd, een ’wijdverbreid verschijnsel zijn en een bedreiging voor de gezondheid vormen.’19 Farmaceutische bedrijven zijn schuldig bevonden aan onder meer het promoten van geneesmiddelen voor off-labelgebruik, het inadequaat bewaken van de patiëntveiligheid, het achterhouden van bewijs waaruit schade door hun producten bleek, en het betalen van concurrenten om goedkopere versies van geneesmiddelen van de markt te houden.20-22

Over het algemeen duiden schattingen erop dat wereldwijd de meeste geneesmiddelen op onjuiste wijze worden voorgeschreven, afgeleverd of verkocht en dat ongeveer de helft van alle patiënten ze niet volgens voorschrift inneemt.23-25 De strategieën en activiteiten van de farmaceutische industrieën die bijdragen aan deze somber stemmende cijfers zijn onder meer agressieve marketing van onvoldoende onderzochte of niet-veilige geneesmiddelen, nascholingsprogramma’s voor artsen waarin de nadruk meer ligt op de winst voor de industrie dan de gezondheid van patiënten, en niet-adequate consumentenvoorlichting. Bovendien kunnen, evenals in de tabaksindustrie, de producten en productieprocessen van de farmaceutische industrie ook schadelijk zijn voor de mens en de natuur. Door het grootschalig bevorderen en gebruiken van antibiotica is bij mens en dier de resistentie tegen deze middelen toegenomen,26 waardoor het moeilijker wordt om bestaande en opkomende infectieziekten te beheersen. Door het overmatige gebruik en de onjuiste afvoer van farmaceutische producten zijn waterwegen en diverse ecosystemen vervuild geraakt, met risico’s voor mensen en plaatselijke flora en fauna.27 Natuurlijk spelen vele andere organisaties en individuen hierin ook een rol, zoals artsen, apothekers beroepsorganisaties, ziekenhuizen, regeringen, en ook patiënten. Terwijl elk van hen zou moeten bijdragen aan het bedenken van oplossingen, heeft geen van hen meer financiële reserves of meer controle over zijn activiteiten dan de farmaceutische industrie.

Evenals in de tabaksindustrie gaat men in de farmaceutische industrie agressief te werk om het openbare beleid dat van invloed is op de winst, te beïnvloeden. Zo gaf de ’Pharmaceutical Research and Manufacturers of America’ (PhRMA), de beroepsvereniging van farmaceutische bedrijven, tussen 1989 en 2012 $ 225 miljoen uit aan lobbyen, om te voorkomen dat zorghervormingen in de VS de winstgevendheid zouden bedreigen, zelfs als dat betekende dat essentiële geneesmiddelen onbetaalbaar werden voor veel kwetsbare Amerikanen.28 Op dezelfde manier hebben nationale en multinationale farmaceutische bedrijven en hun beroepsverenigingen hun invloed aangewend bij de geheime onderhandelingen over wereldwijde handelsverdragen om intellectuele eigendomsrechten vast te leggen. Daarmee werd de winst beschermd, maar dat ging ten koste van de toegang tot essentiële geneesmiddelen.29

De zakelijke onderzoeksgroep ’IBISWorld’ maakte een vergelijking van de intensiteit van het lobbyen in verschillende industrieën en keek daarbij naar welke bedragen de diverse sectoren in lobbyen investeren. Industrieën met een hoge intensiteit werden gedefinieerd als industrieën waarvan het lobby-aandeel minstens vier keer zo groot is als het aandeel in de totale waarde die aan de economie wordt toegevoegd. Slechts drie industrieën voldeden aan dit criterium: de wapenindustrie, de geneesmiddelen- en gezondheidsproductenindustrie, en de tabaksindustrie. De kenmerken die deze sectoren met elkaar gemeen hadden, waren een hoge blootstelling aan regelgeving, afhankelijkheid van overheidsuitgaven en marktaandeelconcentratie.30 Evenals de tabaksindustrie gebruikt de farmaceutische sector zijn enorme politieke en financiële reserves om zich te verzekeren van voortdurende winstgevendheid door geld uit te geven aan het beïnvloeden van de politieke omgeving waarin zij opereert.

Amerikaanse consumenten beoordelen noch de farmaceutische industrie, noch de tabaksindustrie als erg gunstig. In een ’Harris Poll’, een representatieve steekproef bij volwassen Amerikanen, uit 2016 vond slechts 33% van de respondenten dat de farmaceutische industrie een goede reputatie had. Voor de tabaksindustrie was dat 16%. Dit waren de twee laagst scorende zakelijke sectoren in de enquête.31

Samenvatting en conclusies

De tabaksindustrie bloeide in de twintigste eeuw omdat deze industrie methoden ontwikkelde voor de productie, marketing, prijsbepaling en distributie van sigaretten over de hele wereld. Op die manier werd er een groeiende klantenbasis opgebouwd waarmee een toenemende winst was verzekerd. Ook bloeide de industrie door te investeren in ’public relations’ in de vorm van wetenschappelijke, filantropische en politieke infrastructuren die konden worden ingezet om de eigen bedrijfsdoelen te behalen.

De afgelopen decennia heeft de volksgezondheidsgemeenschap wereldwijd een vastberaden offensief ingezet tegen de tabaksindustrie. Door plaatselijke, nationale en wereldwijde acties heeft de zorgsector de macht van de tabaksindustrie om zonder openbaar toezicht te handelen, beperkt, in veel delen van de wereld bijgedragen aan de daling in tabaksgebruik en in veel domeinen vertegenwoordigers van de tabaksindustrie de toegang ontzegd tot beleidsoverleg. Tabak blijft de voornaamste oorzaak van vroegtijdig overlijden en voorkombare ziekte, maar vandaag de dag is een wereld voorstelbaar waarin de ziektelast die tabak veroorzaakt eerder zal krimpen dan groeien.

In de afgelopen eeuw heeft de farmaceutische industrie zich dankzij technologische innovatie, agressieve marketing en toenemende politieke invloed ontwikkeld tot een vooraanstaande wereldwijde industrie. In recente decennia is het gebruik van farmaceutische producten drastisch gestegen, deels als gevolg van een groeiende wereldbevolking, de veroudering en ontdekkingen.23 32 De groei kan slechts deels worden verklaard door het succes waarmee de industrie meer mensen toegang geeft tot effectievere en nuttiger geneesmiddelen.

Een andere reden voor de groei van de geneesmiddelenindustrie is het toepassen van strategieën en activiteiten, zoals vermeld in tabel 2. Vergeleken met het feit dat alle winst in de tabaksindustrie afkomstig is van producten die de gezondheid schaden, zijn ook niet alle activiteiten of producten uit de farmaceutische industrie bevorderlijk voor de gezondheid. Zoals diverse analisten hebben aangetoond, is het promoten van niet-rationele, niet-essentiële en niet-werkzame geneesmiddelen waarschijnlijk minstens even winstgevend als het promoten van uitsluitend rationeel en essentieel gebruik.

Vanuit het standpunt van de volksgezondheid is de belangrijkste vraag voor de geneesmiddelenindustrie welk beleid het rationeel en effectief gebruik van essentiële geneesmiddelen zal bevorderen en welk beleid het gebruik van niet-werkzame, schadelijke of onnodige geneesmiddelen zal ontmoedigen. Voor het beantwoorden van deze laatste vraag lijkt het duidelijk dat de lessen die zijn geleerd bij het beperken van de tabaksconsumptie, hiervoor relevant zouden kunnen zijn. Enkele vragen die empirisch onderzoek verdienen en gebaseerd zijn op dan wel voortvloeien uit deze lessen zijn:

1. Hoe zou men, door producenten, artsen, apothekers en patiënten accijnzen te laten betalen, het ongepaste en onveilige gebruik van geneesmiddelen kunnen ontmoedigen? In het geval van tabak en alcohol en meer recent ongezonde voeding, zijn accijnzen gebruikt als een prikkel om gezondere producten te maken en als boete voor schadelijke producten.33 34
2. Hoe kan met openbaar beleid op het gebied van marketing, gericht op zowel artsen als consumenten, het gebruik van misleidende of manipulerende reclame worden beperkt, zonder commerciële uitingen of de relatie tussen arts en apotheker onnodig in te dammen? Nieuwe manieren voor het inperken van tabaksreclame, voedselmarketing voor kinderen en direct-to-consumer-advertising gericht op geneesmiddelen, rechtvaardigen verder onderzoek.35-37
3. Welk beleid of welke strategieën zouden geneesmiddelproducenten kunnen ontmoedigen om de kosten van niet-werkzame, inadequaat onderzochte of schadelijke producten af te wentelen op de overheid of consumenten? Juridische procedures tegen de tabaksindustrie hebben geholpen om de kosten gerelateerd aan de schade te verhalen op de industrie in plaats van belastingbetalers of regeringen.38 Terwijl de farmaceutische industrie zich probeert te beschermen tegen dergelijke processen, zou op prestaties gebaseerde regelgeving voor extra prikkels kunnen zorgen om schadelijke activiteiten te beperken.39
4. Wat zijn gepaste grenzen voor de betrokkenheid van de geneesmiddelenindustrie bij het vaststellen van het geneesmiddelenbeleid? Welke eisen moeten er worden gesteld aan de openbaarmaking van politieke activiteiten en bijdragen aan een inperking van de ongepaste betrokkenheid van de geneesmiddelenindustrie bij het openbaar beleid? De Framework Convention on Tobacco Control heeft elke betrokkenheid van de industrie in het volksgezondheidsbeleid verboden. Sommige bedrijfshervormers stellen voor dat bedrijven alle bijdragen aan de politiek openbaar maken en vermijden dat zij worden betrokken bij beleidsbeslissingen die hun eigen bedrijf of industrie bevoordelen.
5. Welke rol zou de geneesmiddelenindustrie moeten spelen bij het sponsoren van wetenschappelijk onderzoek? Onder welke voorwaarden zouden universiteiten sponsoring vanuit de industrie moeten accepteren voor de financiering van geneesmiddelenonderzoek? Veel universiteiten hebben besloten elke financiering van de tabaksindustrie af te wijzen. Als dit principe wordt uitgebreid naar de farmaceutische industrie dan zou dit de financiële levensvatbaarheid van sommige medische onderzoeksinstellingen in gevaar kunnen brengen, maar strengere regels kunnen belangenverstrengelingen beperken en de geloofwaardigheid herstellen van zowel universiteiten als geneesmiddelenfabrikanten.

Door onderzoek te doen naar de activiteiten van de farmaceutische industrie, op eenzelfde manier als tabaksonderzoekers dat deden naar de tabaksindustrie, kan misschien het bewijs worden geleverd dat richting kan geven aan het openbare beleid dat erop is gericht de voordelen van de moderne geneesmiddelen te optimaliseren en de schadelijke effecten ervan te beperken. Alleen overheden, niet de markt, hebben het mandaat, de middelen en het gezag om te waarborgen dat de balans van werkzaamheid en bijwerkingen positief is. Als niet wordt geïntervenieerd, is de kans groot dat de voortdurende door de markt gestuurde groei van de farmaceutische industrie en zijn groeiende politieke macht zal leiden tot meer ongewenste effecten op de gezondheid en een grotere ongelijkheid in de toegang tot essentiële geneesmiddelen. Kunnen we ons, door lering te trekken uit de vele pogingen om de schadelijke effecten van tabak te reguleren, een wereld voorstellen waarin de ziektelast en omgevingsschade die door de geneesmiddelenindustrie worden veroorzaakt, zullen afnemen in plaats van toenemen?

lethal-but-legal

 

Zakelijke strategieën en activiteiten
praktijk gevolgen
Productontwerp
inadequaat premarketingonderzoek geneesmiddelen met veel voorkomende of gevaarlijke bijwerkingen worden op de markt gebracht. Voorbeeld: thalidomide, rofecoxiba
inadequate genees-middelenbewaking (postmarketingsurveillance) nadat geneesmiddelen in de handel zijn gebracht, worden als gevolg van een falende geneesmiddelenbewaking ernstige bijwerkingen niet opgespoord voordat zij de gezondheid schaden. Voorbeeld: cerivastatin, rofecoxibb
productie van benedenmaatse geneesmiddelen inadequate kwaliteitscontrole of frauduleuze praktijken leiden tot de productie van onveilige of niet-werkzame geneesmiddelen. Voorbeeld: antimalariamiddelen en antibiotica met minimaal farmacologisch actieve stoffenC
Marketing
valse of misleidende reclame bedrijven doen beweringen over werkzaamheid zonder adequaat bewijs of verkondigen bredere gezondheidsvoordelen dan gerechtvaardigd is. Voorbeelden: Genentech Inc. en OSI Pharmaceuticals LLC komen overeen om $ 67 miljoen te betalen om beschuldigingen van het Amerikaanse Departement van Justitie over misleidende uitspraken over de werkzaamheid van het geneesmiddel erlotinib (Tarceva®) bij de behandeling van niet-kleincellig longcarcinoom van tafel te krijgen.d
agressieve marketing bedrijven overstelpen artsen en andere zorgverleners en consumenten met advertenties voor hun producten. Voorbeeld: in een onderzoek wordt gevonden dat geneesmiddelen die door de farmaceutische industrie op de meest agressieve wijze worden gepromoot bij artsen en patiënten ertoe neigden minder werkzaamheid en meer bijwerkingen te geven.e
direct-to-consumer-advertising bedrijven omzeilen artsen en richten zich in advertenties rechtstreeks tot de consument, waardoor zorgverleners onder druk worden gezet om onnodige of mogelijk gevaarlijke producten voor te schrijven. Voorbeeld: in een onderzoek werd gevonden dat in 82% van de gevallen van direct-to-consumer-advertising feitelijke claims werden gedaan en rationele argumenten voor het gebruik voor het geadverteerde geneesmiddel. Slechts in 26% van de advertenties werden risicofactoren of oorzaken van de aandoening beschreven en slechts in 25% van de gevallen werd de prevalentie genoemd.f
farmaceutische vertegenwoordigers halen artsen door middel van betaling of op andere manieren over om producten voor te schrijven farmaceutische bedrijven huren marketingvertegenwoordigers in die op agressieve wijze producten promoten en aanmoedigingspremies bieden aan zorgverleners die meer voorschrijven. Voorbeeld: in een onderzoek naar voorschrijfpatronen van Amerikaanse artsen werd gevonden dat de artsen die het meeste voorschreven aanzienlijke bedragen ontvingen van de industrie.g
Handelsdistributie
verkoopdichtheid winkelketens zorgen ervoor dat receptvrije en receptplichtige geneesmiddelen overal verkrijgbaar zijn, vooral in stadsgebieden, hetgeen leidt tot een toename in het gebruik, inclusief mogelijk onnodig of onveilig gebruik.h
Prijsbepaling
de prijs van essentiële geneesmiddelen zodanig opvoeren dat ze onbetaalbaar worden voor mensen die ze nodig hebben farmaceutische bedrijven vragen hoge prijzen of voeren de prijs snel op, hetgeen leidt tot het overslaan van doses, inadequate behandeling en ontwikkeling van resistentie. In veel landen met een gemiddeld of laag inkomen kunnen aanzienlijke delen van de bevolking geen gebruik maken van essentiële geneesmiddelen.i
Overige
marktconsolidatie farmaceutische bedrijven fuseren of kopen andere bedrijven op, waardoor de concurrentie op het gebied van prijs en kwaliteit afneemt en de politieke invloed op regulerende instanties en handelsgroepen toeneemt. Voorbeeld: verschillende recente mega-fusies hebben geleid tot lagere uitgaven voor onderzoek en ontwikkeling.j
Politieke strategieën en activiteiten
Gesponsord onderzoek
opdracht geven tot onderzoek en door ghostwriter geschreven wetenschappelijke artikelen farmaceutische bedrijven huren schrijvers in om als ghostwriters wetenschappelijke artikelen te schrijven volgens hun specificaties en vermelden vervolgens een echte onderzoeker als auteur. Voorbeeld: farmaceutische bedrijven hebben ghostwriters ingehuurd om over geconjugeerd medroxyprogesteron en rofecoxib te schrijven, geneesmiddelen die vervolgens van de markt werden genomen terwijl de bijwerkingen al bekend waren maar niet bekend waren gemaakt.k
achterhouden van gegevens voor regulerende instanties farmaceutische bedrijven publiceren gegevens over het ontbreken van veiligheid of werkzaamheid niet of slechts gedeeltelijk. Voorbeeld: GlaxoSmithKline houdt gegevens achter over het gebruik van SSRI’s bij kinderen.l
handelsbeleid en intellectuele eigendomsrechten farmaceutische bedrijven gebruiken handelsverdragen of nationale wetgeving om patentbescherming te verlengen, het gebruik van generieke middelen te beperken of om zich te verzetten tegen verplichte aanvraag voor handelsvergunningen van essentiële geneesmiddelen. Voorbeeld: voorgenomen samenwerkingsovereenkomsten tussen landen rondom de Grote Oceaan zorgen voor verlenging van patentbeschermingen daardoor vermindert de toegankelijkheid tot essentiële geneesmiddelen.m
lobbyen farmaceutische bedrijven lobbyen bij wetgevers en overheidsinstanties om wetten aan te nemen en reguleringen uit te voeren of te bekrachtigen waarvan de industrie profiteert, ten koste van de volksgezondheid. Voorbeeld: PMRA lobbied met succes om maatregelen die de prijzen van geneesmiddelen beogen te verlagen in het kader van de ’Affordable Care Act’.n
campagnebijdragen farmaceutische bedrijven en beroepsverenigingen geven financiële steun aan kandidaten die, naar hun verwachting, wetten of beleid zullen aannemen waarvan de industrie profiteert, ten koste van de volksgezondheid. Voorbeeld: Tussen 1990 en 2008 droegen farmaceutische bedrijven $108 miljoen aan Amerikaanse politieke partijen.o
public relations farmaceutische bedrijven beïnvloeden media-aandacht en politieke discussie ten gunste van beleid waarmee de winst wordt beschermd. Voorbeeld: farmaceutische bedrijven huren externe deskundigen in om hun producten te promoten in de media, waarbij ze soms niet openbaar maakten door wie ze werden gesponsord.p
goede doelen farmaceutische bedrijven steunen goede doelen om zo hun geloofwaardigheid te vergroten, critici voor zich te winnen of onderwerpen aan te passen om hun zakelijke belangen te bevorderen. Voorbeeld: farmaceutische bedrijven die patiëntenverenigingen sponsoren die een ruimere toegang tot hun producten moesten bewerkstelligen.q
gesponsord wetenschappelijk onderzoek farmaceutische bedrijven sponsoren wetenschappelijk onderzoek waarmee hun producten in een gunstig licht komen te staan of waarmee echte of potentiële schadelijke gevolgen worden verhuld. Voorbeeld: Pfizer onderzoekt het antibioticum trovafloxacine (Trovan®) in Nigeria zonder ’informed consent’ te hebben verkregen.r
belastingen farmaceutische bedrijven brengen geld onder in buitenlandse belastingparadijzen, waardoor overheden benodigde belastinginkomsten mislopen. Voorbeeld: diverse transnationale farmaceutische bedrijven gaan samen met kleine bedrijven elders in de wereld om Amerikaanse belastingen te omzeilen.s

Tabel 3. Voorbeelden van strategieën en activiteiten van de farmaceutische industrie die schadelijk zijn voor de gezondheid.

Literatuurreferenties

1. Collin J, Lee K, Bissell K. Global health governance? The framework convention on tobacco control. Third World Q 2002; 23: 265-282.
2. Wipfli H. The FCTC Turns 10: Lessons From the Fist Decade. J Epidemiol. 2016 May 14. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27180935.
3. Cohen JE, Zeller M, Eissenberg T, Parascandola M, O’Keefe R, Planinac L, et al. Criteria for evaluating tobacco control research funding programs and their application to models that include financial support from the tobacco industry. Tob Control 2009; 18: 228-234.
4. La Mattina J. Are Pharma Companies Really Similar To Tobacco Companies? Forbes 2014. Available at: http://www.forbes.com/sites/johnlamattina/2014/01/17/pharma-critics-want-complete-clinical-trial-transparency-yet-want-to-ban-publishing-pharma-funded-studies/#23fc9b305977
5. Smith R, Gøtzsche PC, Groves T. Should journals stop publishing research funded by the drug industry? BMJ 2014; 348 : g171
6. Mattina J La. Are Pharma Companies Really Similar To Tobacco Companies? Forbes 2014, January 17. Available at: http://www.forbes.com/sites/johnlamattina/2014/01/17/pharma-critics-want-complete-clinical-trial-transparency-yet-want-to-ban-publishing-pharma-funded-studies/#12d365f25977
7. Moodie R, Stuckler D, Monteiro C, Sheron N, Neal B, Thamarangsi T, et al. Profits and pandemics: prevention of harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra-processed food and drink industries. Lancet 2013; 381: 670-679.
8. Brownell KD, Warner KE. The perils of ignoring history: Big Tobacco played dirty and millions died. How similar is Big Food? Milbank Q 2009; 87: 259-294.
9. Freudenberg N. Lethal but Legal Corporations, Consumption and protecting Public Health. New York: Oxford University Press, 2014.
10. Eriksen M, Mackay J, Schluger N, Gomeshtapeh FI, Drope J (eds.). The Tobacco Atlas. Fifth Edition, American Cancer Society, 2015.
11. Leisinger KM. Meeting the global health challenge: the role of the pharmaceutical industry. 2012. Making It Magazine.  http://www.makingitmagazine.net/?p=6046
12. Gautam A, Pan X. The changing model of big pharma: impact of key trends. Drug Discov Today 2016; 21: 279-284.
13. Phillips R. ‘Why Does Pfizer Want to Renounce Its Citizenship?’, Citizens for Tax Justice (30 April 2014) http://www.ctj.org/taxjusticedigest/archive/2014/04/pfizer_is_a_bad_corporate_citi.php
14. Brandt AM. The Cigarette Century. New York: Perseus; 2007.
15. Proctor R. Golden Holocaust: Origins of the Cigarette Catastrophe and the Case for Abolition. Berkely, CA: University of California Pres, 2012.
16. U.S. v. Philip Morris.  Final Opinion; 449 F Supp 2d 1 (D.D.C. 2006).
17. The right to health-Note by the Secretary-General. [http://www.who.int/medicines/areas/human_rights/A63_263.pdf]
18. Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353: i2139.
19. Johnston A, Holt DW. Substandard drugs: a potential crisis for public health. Br J Clin Pharmacol 2014; 78: 218-243.
20. US Department of Justice. GlaxoSmithKline to Plead Guilty and Pay $3 Billion to Resolve Fraud Allegations and Failure to Report Safety Data. Washington D.C., 2012. Available at: https://www.justice.gov/opa/pr/glaxosmithkline-plead-guilty-and-pay-3-billion-resolve-fraud-allegations-and-failure-report
21. Almashat S, Preston C, Waterman T, Wolfe S. Rapidly Increasing Criminal and Civil Monetary Penalties Against the Pharmaceutical Industry: 1991 to 2010. Washington D.C.: Public Citizen’s Health Research Group, 2010.
22. Mulinari S. Regulating Pharmaceutical Industry Marketing: Development, Enforcement, and Outcome of Marketing Rules. Sociology Compass 2016; 10: 74–86.
23. World Health Organization. Medicines: Rational Use of Medicines. WHO Factsheet No. 338, WHO, Geneva, 2010.
24. Holloway KA. Combating inappropriate use of medicines. Expert Rev Clin Pharmacol 2011; 4: 335-348.
25. Thomas F, Depledge M. Medicine ‘misuse’: Implications for health and environmental sustainability. Soc Sci Med 2015; 143: 81-87.
26. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis 2013; 13: 1057-1098.
27. Mansour F, Al-Hindi M, Saad W, Salam D. Environmental risk analysis and prioritization of pharmaceuticals in a developing world context. Sci Total Environ 2016; 557-558 :31-43.
28. Organizations: Pharmaceutical Rsrch & Mfrs of America. Influence Explorer. Available at: http://influenceexplorer.com/organization/pharmaceutical-rsrch-mfrs-ofamerica/b939e8e3b46c4569ae0085b8a3dc38f1.
29. Gleeson,DH, Neuwelt P, Monasterio E, Lopert R. How the transnational pharmaceutical industry pursues its interests through international trade and investment agreements: a case study of the Trans Pacific Partnership. Handbook of Research on Transnational Corporations, Alice De Jonge and Roman Tomasic (eds), Edward Elgar Publishing Ltd, 2015.
30. McKitterick W, Soshkin M, Isakowitz L. Value for money: How important is lobbying to industry? IBISWorld october 2014, pp. 1-5.
31. Harris Poll. A Survey of the U.S. General Public And Opinion Elites Using The Reputation Quotient® 2016. Available at: http://media.theharrispoll.com/documents/2016+RQ+Summary+Report+FINAL_021716.pdf
32. Busfield J. ‘A pill for every ill’: explaining the expansion in medicine use. Soc Sci Med 2010; 70: 934-941.
33. Alagiyawanna A, Townsend N, Mytton O, Scarborough P, Roberts N, Rayner M. Studying the consumption and health outcomes of fiscal interventions (taxes and subsidies) on food and beverages in countries of different income classifications; a systematic review. BMC Public Health 2015; 15: 887.
34. Hoffman SJ, Tan C. Overview of systematic reviews on the health-related effects of government tobacco control policies. BMC Public Health 2015; 15: 744.
35. Hughes N, Arora M, Grills N. Perceptions and impact of plain packaging of tobacco products in low and middle income countries, middle to upper income countries and low-income settings in high-income countries: a systematic review of the literature. BMJ Open 2016; 6: e010391.
36. Hawkes C, Lobstein T. Regulating the commercial promotion of food to children: a survey of actions worldwide. Int J Pediatr Obes 2011; 6: 83-94.
37. Kim H. Trouble Spots in Online Direct-to-Consumer Prescription Drug Promotion:A Content Analysis of FDA Warning Letters. Int J Health Policy Manag 2015; 4: 813-821.
38. Jacobson PD, Warner KE. Litigation and public health policy making: the case of tobacco control. J Health Polit Policy Law 1999; 24: 769-804.
39. Sugarman SD. Performance-based regulation: enterprise responsibility for reducing death, injury, and disease caused by consumer products. J Health Polit Policy Law 2009; 34: 1035-1077.
Literatuurreferenties behorende bij tabel 3.
a. Light DW, Lexchin J, Darrow JJ. Institutional corruption of pharmaceuticals and the myth of safe and effective drugs. J Law Med Ethics 2013; 41: 590-600.
b. Dyer O. FDA fails to monitor fast tracked drugs after approval, says US watchdog. BMJ 2016; 532: i371.
c. Nayyar GM, Breman JG, Herrington JE. The global pandemic of falsified medicines: laboratory and field innovations and policy perspectives. Am J Trop Med Hyg 2015; 92 (6 Suppl): 2-7.
d. U.S. Department of Justice. Pharmaceutical Companies to Pay $67 Million To Resolve False Claims Act Allegations Relating to Tarceva June 6, 2016. Available at: https://www.justice.gov/opa/pr/pharmaceutical-companies-pay-67-million-resolve-false-claims-act-allegations-relating-tarceva
e. Brody H, Light DW. The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health. Am J Public Health 2011; 101: 399-404.
f. Frosch DL. Creating demand for prescription drugs: A content analysis of television direct-to-consumer advertising. Ann Fam Med 2007; 5: 6–13.
g. Ornstein C, Groeger L, Tigas M, Grochowski Jones R. Dollars for Docs: How Industry Dollars Reach Your Doctors, ProPublica. Updated March 17, 2016. Available at: https://projects.propublica.org/docdollars/
h. Brooks J, Doucette W, Wan S, Klepser D. Retail pharmacy market structure and performance. Inquiry 2008; 45: 75-88.
i. Cameron A, Ewen M, Ross-Degnan D, Ball D, Laing R. Medicine prices, availability, and affordability in 36 developing and middle-income countries: a secondary analysis. Lancet 2009; 373: 240-249.
j. LaMatinna, J. The Negative Impact of Pfizer’s Mergers And Budget Cuts On Cancer R& D. Forbes, August 19, 2014. Available at: http://www.forbes.com/sites/johnlamattina/2014/08/19/the-negative-impact-of-pfizers-mergers-and-budget-cuts-on-cancer-rd/#1c701f4a68e8
k. Langdon-Neuner E. Medical Ghost-Writing. Mens Sana Monographs 2008; 6: 257-273. doi:10.4103/0973-1229.33006.
l. Kondro W, Sibbald B. Drug company experts advised staff to withhold data about SSRI use in children. CMAJ 2004; 170: 783.
m. Luo J, Kesselheim AS. The Trans-Pacific Partnership Agreement and Implications for Access to Essential Medicines. JAMA 2015; 314: 1563-1564.
n. Jaspen B. Obamacare Will Bring Drug Industry $35 Billion In Profits. Forbes, May 25, 2013.  Available at: http://www.forbes.com/sites/brucejapsen/2013/05/25/obamacare-will-bring-drug-industry-35-billion-in-profits/#21b635803b7f
o. Washinton Post. Big Pharma’s Political Contributions. January 8, 2009. Available at: http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/graphic/2009/01/08/GR2009010800559.html
p. Burton B,  Rowell A. Unhealthy spin. BMJ 2003;  326 : 1205-1207.
q. Jacobson MF. Lifting the veil of secrecy from industry funding of nonprofit health organizations. Int J Occup Environ Health 2005; 11: 349-355.
r. Goldacre B. Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients. Macmillan, 2012.
s. Gelles D, Bray C. Drug Firms Make Haste to Elude Tax, New York Times, July 15, 2014, p.B1.