De evolutie van de rol van de farmaceutische industrie in de gezondheidszorg

PublicatieNr. 10 - 1 oktober 2006
Jaargang40
RubriekHoofdartikel
Auteurdrs C.J. Overdijk
Pagina's111-121

onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

Geneesmiddelen zijn van grote betekenis voor de gezondheid van veel patiënten met acute en chronische ziekten, voor een aantal ziekten zelfs van levensbelang. De farmaceutische industrie staat de afgelopen jaren in toenemende mate aan kritiek bloot. Daaraan hebben bijgedragen: onvoldoende innovatie, beschuldigingen van het achterhouden van negatieve onderzoeksresultaten, agressieve verkoopmethodieken en de hoge geneesmiddelenprijzen, mede als gevolg van het grote accent op commercieel belang. In 2004 hebben enkele geneesmiddelenincidenten de negatieve beeldvorming versterkt. De registratieautoriteit, de medische beroepsgroep en ook de overheid dragen medeverantwoordelijkheid voor de verstoring in de balans tussen de gerechtvaardigde commerciële belangen van de industrie en haar taak om de volksgezondheid te dienen en te bevorderen. (Gebu 2006; 40: 111-117).

 

Inleiding

Terug naar boven

'Today the industry has got a very bad name. That is very unfortunate for an industry that we should look up to and believe in, and that we should be supporting. I think there have to be some big changes'.1 Met deze woorden beginnen de aanbevelingen van het rapport van een Britse parlementaire onderzoekscommissie naar de invloed van de farmaceutische industrie, dat op 5 april 2005 werd gepubliceerd. De aanbevelingen wijzen erop dat er sprake is van negatieve beeldvorming en dat ingrijpende maatregelen dringend noodzakelijk zijn. Deze beeldvorming die sinds enkele jaren bestaat, betreft niet alleen de farmaceutische industrie, ook de positie van de registratieautoriteit die tot taak heeft het publiek te beschermen tegen ondeugdelijke geneesmiddelen en de veiligheid en werkzaamheid ervan te bewaken, is hierbij in het geding.2 3 Analyse van de incidenten met de selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) bij kinderen en adolescenten (Gebu 2004; 38: 81-84) en statinen (Gebu 2005; 39: 1-5) maakt duidelijk dat er al een aantal jaren aanwijzingen waren voor problemen met deze middelen. Een deel van de signalen zijn door de desbetreffende firma's achtergehouden.3 Ook de registratieautoriteiten lijken niet altijd alert te hebben gereageerd op signalen in de registratiedossiers.1 2 4 De constatering dat de farmaceutische industrie niet alleen verantwoording verschuldigd zou moeten zijn aan haar aandeelhouders, maar ook aan de maatschappij als geheel, blijft daarom actueel.5 
In dit artikel wordt een aanzet gegeven voor een kritisch debat over de farmaceutische industrie, de registratieautoriteiten, de medische professie en hun onderlinge relaties. Achtereenvolgens komen aan de orde de farmaceutische industrie in historisch perspectief, ontwikkeling en onderzoek: door wie?, me too's als winstbron voor de farmaceutische industrie, marketing en medische nascholing, de registratieautoriteiten en de patiëntenorganisaties. Ten slotte volgt een conclusie.

 

De farmaceutische industrie in historisch perspectief

Terug naar boven

Doelstelling. De farmaceutische industrie heeft als doel het (mede)ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen en vervolgens het produceren en verkopen van deze middelen en het maken van winst. Als tweede doel naast het behalen van winst wordt ook de sociaal-maatschappelijke betrokkenheid beschouwd, dat wil zeggen het leveren van een bijdrage aan het bevorderen van de volksgezondheid. Het streven naar winst en de sociaal-maatschappelijke betrokkenheid zouden met elkaar in balans moeten zijn.1 2 6 Vanaf 1980 vond een kentering plaats in de betrokkenheid van de farmaceutische industrie door een meer marktgericht denken en werken. Het vergroten van de winstmarges voor aandeelhouders werd een belangrijker oogmerk.2 6 8 9
Verplaatsing van Europa naar de VS en toename omzet en winst.
Vóór 1980 was ongeveer 50% van de farmaceutische industrie gevestigd in Europa. Na 1980 breidde met name de Amerikaanse geneesmiddelenmarkt zich enorm uit tot ongeveer 50% van de totale wereldomzet. Deze stijging van het geneesmiddelengebruik in de VS hield verband met de sterke groei van zogenoemde welvaartsziekten, zoals obesitas, diabetes, hart- en vaatziekten, gastro-oesofageale klachten, 'sociaal ongemak' en depressieve aandoeningen.2 7 Inherent aan het spel van vraag en aanbod, dus aan het marktmechanisme, was er ook een toename van de vraag naar geneesmiddelen.
Van 1960 tot omstreeks 1980 bleef de wereldjaaromzet van geneesmiddelen stabiel. Van 1980 tot 2000 verdrievoudigde deze omzet. In 2002 bedroeg de jaaromzet van geneesmiddelen in de VS $200 miljard. Wereldwijd was deze toen $400 miljard. De toename van het geneesmiddelengebruik is mede ingegeven door de grote medisch-technologische ontwikkelingen, door de opkomst van geneesmiddelen voor preventie en door het feit dat de bewustwording bij het publiek voor het belang van een goede gezondheid toenam.
Een belangrijke reden voor verplaatsing van vestigingen van de farmaceutische industrie van Europa naar de VS vormde het gunstige researchklimaat: de federale overheid financierde met belastinggeld deze research in de laboratoria van National Institutes of Health (NIH) en verstrekte fondsen via de NIH aan academische centra, 'medical schools' en 'teaching hospitals'. De industrieën vestigden zich veelal nabij de researchlaboratoria. De Amerikaanse wetgeving begunstigde ook het ondernemingsklimaat voor de farmaceutische industrie: patentrechten en belastingvoordelen. Ook de vrijmarkt voor geneesmiddelenprijzen en de marktomvang kwamen deze industrie ten goede.2
In de laatste twintig jaar van de vorige eeuw kwam door fusies en overnamen een aantal zeer grote farmaceutische multinationals tot stand. Hiertoe behoorden de in de VS gevestigde industrieën, zoals Pfizer, Merck, Johnson & Johnson, Bristol-Myers Squibb, Wyeth en de industrieën met hoofdvestiging in Europa, zoals GlaxoSmithKline en AstraZeneca in Engeland, Novartis en Roche in Zwitserland en Sanofi-Aventis in Frankrijk.
Kentering. Tot 2003 stond de farmaceutische industrie aan de top van alle industrieën, financiële instellingen en handelsbanken in de Amerikaanse Fortune 500 wat betreft winstpercentage: tussen de 18 en 25% van de verkoop tegenover een winstpercentage van gemiddeld 3,3% van de grote industrieën en 13% van de toonaangevende financiële instellingen (de Fortune 500 bevat de lijst van de top 500 industrieën en financiële instellingen in de VS). Na 2003 kwam de farmaceutische industrie op de derde plaats, de winst ging van 18 naar ongeveer 17%.2 8

 

Ontwikkeling en onderzoek: door wie?

Terug naar boven

Fasen in de ontwikkeling. De ontwikkeling van geneesmiddelen kent meerdere fasen. Het proces start met het basale onderzoek. Hieronder wordt verstaan het verwerven van inzicht in de pathofysiologie van ziekten op moleculair en genetisch niveau en onderzoek naar aangrijpingspunten voor geneesmiddelen. In de beginfase van de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen zijn de meeste problemen te verwachten, hetgeen nog eens wordt versterkt door gebrek aan coördinatie van basaal onderzoek. Het onderzoek vond en vindt wereldwijd vooral in universitaire centra plaats, in onderzoeksinstituten van de overheid (bv. l'Institut Pasteur in Parijs), in de laboratoria van de NIH in de VS en in door fondsen van de NIH gefinancierde laboratoria. In Amerika zijn ook medical schools en teaching hospitals betrokken bij deze research.2 Al deze instellingen behoren tot het publieke domein. Recent is met vele tientallen miljoenen euro's steun van de Nederlandse overheid het Topinstituut Pharma opgericht. Hierin werken 12 academische centra en 22 (bio)farmaceutische bedrijven samen om de ontwikkeling van geneesmiddelen te versnellen.
Vervolgens komt de preklinische fase, de fase waarin onderzoek plaatsvindt naar de eigenschappen en mogelijk carcinogene effecten van kandidaatgeneesmiddelen bij dieren en in humane celculturen. In deze fase zijn naast overheidsinstituten eveneens gespecialiseerde particuliere biotechnologiebedrijven betrokken. Ook de farmaceutische industrie kan een belangrijk aandeel hebben in dit preklinisch onderzoek.10 Zij beschikt namelijk over uitgebreide gegevensbestanden van chemische verbindingen die kandidaatgeneesmiddelen zijn. Snelle screening van deze chemische verbindingen op hun geschiktheid als kandidaatgeneesmiddel is mogelijk met behulp van speciale computerprogramma's.2 Op deze wijze draagt de farmaceutische industrie bij aan de ontwikkeling van geneesmiddelen, naast het in eigen beheer uitgevoerde, relatief kleine deel, aan basaal onderzoek.
Veel intensiever is de industrie betrokken bij het onderzoek in de klinische fase. Hierin worden vier fasen onderscheiden (Gebu 1996; 30: 63-70)Fase I-onderzoek wordt bij een beperkt aantal (100-200) gezonde vrijwilligers verricht, waarbij vooral het metabolisme, farmacokinetiek, farmacodynamiek en bijwerkingen van het geneesmiddel worden onderzocht. Dit onderzoek werd tot een aantal jaren geleden bijna uitsluitend uitgevoerd door academische klinische farmacologie-instituten. Sinds vrij recent hebben particuliere ondernemingen, de zogenoemde 'Contract Research Organisations' (CRO's) dit onderzoek grotendeels overgenomen1 2 en tegenwoordig wordt het onderzoek voor een deel ook in niet-academische ziekenhuizen uitgevoerd. In fase II-onderzoek wordt het geneesmiddel bij een beperkt aantal (200-500) patiënten met de desbetreffende aandoening onderzocht op werkzaamheid. De werkzaamheid in relatie tot verschillende doseringen en de daarbij optredende bijwerkingen worden onderzocht. Dit onderzoek vindt meestal plaats in ziekenhuizen. In deze fase start vaak de samenwerking van medische specialisten met de industrie. Fase III-onderzoek vindt plaats bij een grote groep geselecteerde patiënten, soms enkele duizenden. Met name door het grote aantal en de wijze van financiering van alle betrokkenen is het fase III-onderzoek uiterst kostbaar. Werkzaamheid, veiligheid en bijwerkingen worden uitgebreider onderzocht en vergeleken met een controlegroep die een placebo of de standaardbehandeling ontvangt. De farmaceutische industrie is vooral betrokken bij deze fase. De resultaten van fase III-onderzoek behoeven niet te worden gepubliceerd, maar moeten wel worden opgenomen in registratiedossiers.11 Fase III-onderzoek heeft beperkte voorspellende waarde voor met name veiligheid en bijwerkingen van het middel bij patiënten in de algemene praktijk, omdat dat een niet-geselecteerde groep betreft en er vaker sprake is van comorbiditeit en comedicatie. 
Ten slotte vindt na registratie fase IV-onderzoek ofwel 'post-marketing surveillance' plaats. Het doel van dit onderzoek is om meer te weten te komen over veiligheid en bijwerkingen in de algemene praktijk en ook omtrent mogelijke toegevoegde indicaties voor aanvullend gebruik. De registratieautoriteiten leggen soms fase IV-onderzoek verplicht op aan een industrie. Sinds kort moeten industrieën in Nederland bij registratie een 'risico-management'-plan indienen, waarin lopend en/of te starten farmacovigilantie-onderzoek moet zijn opgenomen. In de praktijk wordt dit fase IV-onderzoek echter ook uitgevoerd in het kader van promotionele doeleinden. Dat wil zeggen dat het kan worden gebruikt als een instrument van de farmaceutische industrie om tegen beloning de prescriptie van het geneesmiddel bij artsen te introduceren en te bevorderen.2 12 Anders geformuleerd: fase IV-onderzoek staat nog wel eens in dienst van de marketing, terwijl het juist zou moeten worden gebruikt om op adequate wijze inzicht te krijgen in bijwerkingen, interacties en langetermijneffecten. Post-marketing surveillance blijkt echter vaak niet te voldoen aan internationaal vastgestelde standaarden voor kwalitatief goed onderzoek.1 2 Al met al is het in de praktijk zo dat er vaak onvoldoende registratie is van langetermijnbijwerkingen van geneesmiddelen.
Situatie in de VS en de EU. Sinds 1980 worden de meeste nieuwe geneesmiddelen voor het eerst in de VS op de markt geïntroduceerd, omdat het zwaartepunt van de research in de VS ligt, de markt voor geneesmiddelen aldaar het grootst en meest winstgevend is en de wetgeving gunstig. De Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) is daarom vaak als eerste betrokken bij de toelatingsprocedure van de meeste nieuwe geneesmiddelen.2 11 In de EU worden steeds vaker geneesmiddelen via de European Medicines Evaluation Agency (EMEA) geregistreerd.
Na registratie krijgt een geneesmiddel vervolgens voor gemiddeld acht tot tien jaar de exclusieve marktrechten, zowel in de VS als de EU. Gedurende die periode is het andere producenten niet toegestaan hetzelfde middel te fabriceren. Mogelijkheden voor patentverlenging zijn aanwezig: door kleine moleculaire therapeutisch niet relevante wijzigingen (bv. loratadine/desloratadine), verlenging door aanvullend onderzoek bij kinderen (terwijl dat juist een normaal onderdeel zou moeten uitmaken van de klinische onderzoeken voor geneesmiddelen die ook voor kinderen bestemd zijn), door aanvullende indicaties, door verandering van dosis, door verlenging van de gebruiksduur (van een maand naar drie maanden bij Microgynon 30®) en door juridische processen tegen fabrikanten van generieke geneesmiddelen. Voor generieke geneesmiddelen is eveneens een licentieprocedure door de registratieautoriteit vereist, doch vergelijkende klinische onderzoeken met gunstig resultaat vormen geen voorwaarde voor goedkeuring. Van generieke geneesmiddelen moet in de EU alleen bio-equivalentie-onderzoek ten opzichte van het vergelijkbare merkgeneesmiddel worden uitgevoerd. Daarnaast moet worden aangetoond dat de effecten van het generieke middel identiek zijn aan die van het merkgeneesmiddel.8 10 13
Kosten van geneesmiddelen.
De farmaceutische industrie profileert zich als een bij uitstek innovatieve industrie. Dit innovatieve accent is volgens deze industrie verantwoordelijk voor de hoge prijzen van de merkgeneesmiddelen, omdat de ontwikkelingsweg van nieuwe geneesmiddelen kostbaar is.1 2 Analyse van cijfers en onderzoeksgegevens van innovatieve geneesmiddelen (hieronder wordt verstaan geneesmiddelen, die zowel een (NCE) als een aanzienlijke therapeutische aanwinst zijn ten opzichte van de al geregistreerde middelen) laat echter zien dat in 2002 de grootste tien ondernemingen voor onderzoek ongeveer 14% van de totale geneesmiddelenomzet uitgaven. Dit betekende in de VS in 2002 ongeveer $31 miljard van een jaaromzet van $200 miljard.2 9 Dit is een betrekkelijk bescheiden budget. Het winstpercentage fluctueerde in 2002 tussen 17 en 20% van de jaaromzet en resulteerde in een totaal van $36 miljard voor de grootste tien ondernemingen. De kosten voor marketing en administratie bedroegen $67 miljard, hetgeen ongeveer 30% van de jaaromzet bedroeg.2 8
Innovatie.
In de afgelopen jaren zijn slechts weinig echt vernieuwende geneesmiddelen op de markt gekomen. In 2000 is het Geneesmiddelenbulletin begonnen met het geven van 'pilwaarderingen' aan nieuwe geneesmiddelen. Van de 70 besproken nieuwe middelen of variaties waren er zeven met een waardering + hetgeen duidt op een nuttig middel, 40 met een waardering +/– hetgeen duidt op een middel met een twijfelachtig nut of een middel waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, 19 met een waardering – wijzend op een middel zonder toegevoegde waarde, en één middel met een waardering – – wijzend op een middel met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden.
Veel nieuwe geneesmiddelen zijn me too's. Onder een 'me too' wordt verstaan een geneesmiddel dat chemisch vrijwel identiek is aan het eerste middel uit een bepaalde groep, maar alleen verschilt in een of meerdere chemische subgroepen. 
Greep op het onderzoek. Na 1980 werden de banden tussen de researchinstituten en academische centra enerzijds en de farmaceutische industrie anderzijds nauwer. Dit bracht belangenverstrengeling en beïnvloeding door deze industrie met zich mee. Hierdoor kwam de onafhankelijkheid van onderzoekers nogal eens in het gedrang. Geleidelijk aan breidde de industrie haar invloed op het beloop van klinische onderzoeken uit. Deze bemoeienis was niet alleen financieel, maar eveneens inhoudelijk: protocolontwerp, keuze van de onderzoekers, beheer van gegevensbestanden, controle over publicaties, betrokkenheid bij gegevensanalyse en de interpretatie ervan.2 8
Recent is, naar aanleiding van de aankondiging van het vertrek van de directeur-generaal van het l'Institut Pasteur te Parijs, de vervlechting van dit researchlaboratorium met de farmaceutische industrie aan het licht gekomen.14 15 Kaderleden, afkomstig van de farmaceutische industrie, werden benoemd op gevoelige posten binnen dit instituut. Door bezuinigingen op de subsidies voor wetenschappelijk onderzoek dreigden voor een aantal researchinstituten financiële tekorten. Aanvulling op het budget door de farmaceutische industrie is dan verleidelijk. CRO's met netwerken van betaalde artsen in de algemene praktijk en in ziekenhuizen en academische centra werden partners en/of concurrenten, voor het uitvoeren van klinische onderzoeken (fase II en III) in nauwe samenwerking met de farmaceutische industrie.1 2 Binnen deze samenwerkingsconstructie ligt belangenverstrengeling voor de hand, indien hiervoor geen nauwgezette, internationaal vastgelegde procedures worden ontworpen.

 

Me too’s als winstbron voor de farmaceutische industrie

Terug naar boven

Voor de farmaceutische industrie is het aantrekkelijk zich te gaan toeleggen op het ontwikkelen en produceren van geneesmiddelen met een hoge jaaromzet. Men spreekt van een 'blockbuster' als een middel een jaaromzet van meer dan $1 miljard heeft. De industrie heeft er baat bij zoveel en zolang mogelijk patentverlengingen, dus exclusieve marktrechten, voor haar producten te verkrijgen. Me too's stellen de industrie in staat om tegen betrekkelijk lage kosten nieuwe varianten van geneesmiddelen, waarvan de exclusieve marktrechten op het punt staan te verlopen, op de markt te brengen met behulp van een goed doordachte reclamecampagne. Een voorbeeld hiervan is desloratadine na patentverloop van loratadine.2 Voor registratie dient zowel in de VS als de Europese Unie (EU) een me too beter te zijn dan een placebo en niet slechter dan een vergelijkend middel dat al op de markt is.2 16 
Introductie van me too's. Me too's blijken in de praktijk vooral te worden ontwikkeld voor de behandeling en zo mogelijk ook voor de preventie van frequent voorkomende en bij voorkeur chronische aandoeningen, waarbij het middel mogelijk (levens)lang moet worden gebruikt. Weinig voorkomende ziekten zijn voor de farmaceutische industrie minder interessant. De ontwikkeling van geneesmiddelen voor zeldzame ziekten, de zogenoemde weesgeneesmiddelen, is voor de farmaceutische industrie financieel niet interessant. Zij kan hiervoor echter subsidies aanvragen (Gebu 2001; 35: 49-53) De grote winsten die worden behaald met me too's lijken de impuls tot het ontwikkelen van innovatieve geneesmiddelen te verzwakken (Gebu 2001; 35: 13-22) Het kan daarentegen ook zo zijn dat de industrie zonder samenwerking met de publieke instellingen, zoals universiteiten, niet goed in staat is om meer innovatieve geneesmiddelen te ontwikkelen.
Uitbreiding toepassingsgebied. De uitbreiding van het marktaandeel kan op diverse wijzen tot stand komen. Zo zijn van diverse aandoeningen de afkappunten voor ziekte en preventie, veelal op theoretische gronden, naar beneden bijgesteld, zoals bij hypertensie en dyslipidemie, waardoor steeds meer mensen als patiënt worden gekarakteriseerd. Voor de bevolking van Noorwegen bijvoorbeeld heeft het verlagen van de normaalwaarden voor cholesterol tot 5 mmol/l (waarboven interventie dient te volgen) tot gevolg dat de helft van de bevolking op 24-jarige leeftijd al een verhoogd risico heeft en op de leeftijd van 50 jaar is bijna 90% van de bevolking tot patiënt gemaakt.17 Noren behoren al tot de populaties met de langste levensverwachting. Ook uitbreiding van het indicatiegebied is een mogelijkheid, zoals bij antidepressiva die in eerste instantie waren geregistreerd voor met name vitale depressie, maar later ook voor sociale fobie, posttraumatische stressstoornis en gegeneraliseerde angst. Ook de doelgroep voor erectiele dysfunctie kan creatief worden opgerekt.2 7 11 12 18
Westerse landen.
De farmaceutische industrie richt zich vooral op de rijke westerse landen. Vooral de Amerikaanse markt is in dit opzicht aantrekkelijk vanwege de vrije prijsvorming. De interesse van de industrie in de ontwikkeling van geneesmiddelen tegen tropische aandoeningen is veel kleiner.5 

 

Marketing en medische nascholing

Terug naar boven

Productpromotie en medische nascholing blijken met 30% van de jaaromzet een kernactiviteit van de farmaceutische industrie. In 2001 besteedde de industrie $11 miljard aan geneesmiddelenmonsters.2
De marketing richt zich op twee doelgroepen: de gebruikers en de voorschrijvers, de artsen. In de VS is sinds 1997 reclame voor geneesmiddelen direct gericht op de gebruikers toegestaan, onder voorwaarde dat melding wordt gemaakt van bronnen voor nadere productinformatie. Via radio, televisie, internet (gesponsorde websites)en de pers wordt ook in Nederland op indirecte wijze reclame gemaakt voor bijvoorbeeld receptgeneesmiddelen tegen nagelmycose en erectieproblemen.5 12 De spécialiténamen worden weliswaar niet vermeld, maar de doelgroep wordt erop gewezen daarvoor contact op te nemen met de huisarts. Verreweg de belangrijkste doelgroep vormen echter de artsen. De medische professie wordt bereikt door advertenties en productinformatiemateriaal, maar vooral door directe contacten. Voor deze categorie worden in totaal in de VS 88.000 artsenbezoekers ingezet. In Nederland zijn circa 1.200 artsenbezoekers werkzaam voor een farmaceutisch bedrijf en zij zijn zeer effectief in hun beïnvloeding.19 

Beïnvloeding van artsen door de farmaceutische industrie.1 2 7 12 20 21
De farmaceutische industrie is vindingrijk gebleken in het ontwikkelen van methoden om artsen te beïnvloeden en te motiveren hun merkproducten voor te schrijven aan patiënten. Voorbeelden zijn de gratis proefmonsters voor individuele artsen en forse kwantumkortingen op geneesmiddelen voor ziekenhuizen (soms zelfs kosteloos beschikbaar stellen ervan). Een ander voorbeeld zijn contracten met ondernemingen die werken ten behoeve van de farmaceutische industrie en tot taak hebben om door middel van geneesmiddelenenquêtes inzicht te verschaffen in voorschrijfpatronen van artsen. Voorts professionele nascholingsorganisaties die postacademische medische scholing organiseren en vaak opdrachten krijgen van de farmaceutische industrie. De uitwerking van de scholing is in handen van deze ondernemingen en er is dus onduidelijkheid over de werkelijke inhoud. De eerder genoemde CRO's (vooral opererend in de VS) voeren in opdracht van de farmaceutische industrie klinische onderzoeken uit en beschikken over uitgebreide netwerken van hiervoor betaalde artsen. Met name legt de organisatiegroep zich toe op de uitvoering van fase IV-onderzoeken. De industrie heeft de mogelijkheid om de financiering van fase IV-onderzoeken onder te brengen onder de post research. Innovatieve geneesmiddelen behoeven evenwel meestal geen nadrukkelijke promotionele marketingcampagne.
Het is niet toegestaan dat de industrie marketing inzet voor niet-geregistreerde indicaties. Fase IV-onderzoeken worden hier echter wel voor gebruikt onder de vlag van research. Gabapentine is geïndiceerd voor een kleine doelgroep (Gebu 2000; 34: 140-146) met epilepsie. Op basis van veelal ondeugdelijke fase IV-onderzoeken groeide dit middel uit tot een blockbuster met een omzet van $2,7 miljard in 2003 voor aanvullende indicatiegebieden, zoals bipolaire stoornis, posttraumatische stressstoornis, restless legs, migraine en neuropathische pijn. 80% van de voorschriften betreft 'off-label'-gebruik.
Artsenbezoekers hebben tot taak om individuele artsen te bezoeken, nascholingsbijeenkomsten en medische congressen te ondersteunen en mede te organiseren. De farmaceutische industrie financiert in Amerika meer dan 60% van de nascholing. Medische specialisten en experts in bepaalde vakgebieden worden tegen betaling ingezet als consultants en 'medical opinion leader' ofwel mol's (Gebu 2006; 40: 60).22  Hulpmiddelen, zoals reizen, hotels, diners, relatiegeschenken en medisch instrumentarium, worden aangewend om de gunst van de voorschrijvers te winnen.12 De beïnvloeding van artsen begint al tijdens hun opleiding (Gebu 2006; 40: 10), maar zowel veel artsen als veel studenten zijn van mening dat marketing hen niet of nauwelijks beïnvloedt. Uit onderzoek blijkt echter dat dit onjuist is: marketing heeft zeker invloed op het voorschrijfgedrag.9 20  In het onderwijs aan studenten geneeskunde en farmacie zal aan deze aspecten meer aandacht moeten worden besteed. Het mogelijk tekortschieten van onderwijs in farmacologie en farmacotherapie en de integratie van beide in het klinisch onderwijs liggen hier mede aan ten grondslag.
Rond congressen worden door de industrie promotionele satellietconferenties met diners georganiseerd.7 Inmiddels zijn in veel landen, waaronder Nederland, beperkende wettelijke maatregelen van kracht om de praktijk van relatiegeschenken, reizen, hotels en dergelijke enigszins te beteugelen. In het Leids Universitair Medisch Centrum bijvoorbeeld mag de industrie geen enkele betrokkenheid bij medische nascholing hebben. Op gespannen voet hiermee staat dat in algemene ziekenhuizen vanuit budgettaire overwegingen ondersteuning door de industrie juist wordt aangemoedigd.

  

 

De registratieautoriteiten

Terug naar boven

Sinds de geneesmiddelenramp met thalidomide, ruim 45 jaar geleden, groeide bij overheden in vele ontwikkelde landen het besef om de bevolking zoveel mogelijk te beschermen tegen het op de markt komen van ondeugdelijke geneesmiddelen. In die periode ontstond in een aantal landen het instituut van de registratieautoriteit, een groep deskundigen, benoemd door de overheid, ondersteund door een of meer wetenschappelijke adviescommissies. In Nederland is dat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), voor de VS de FDA, en voor Groot-Brittannië de Medicines and Healthcareproducts Regulatory Agency (MHRA).
De registratieautoriteit heeft tot taak om geneesmiddelen, alvorens deze op de markt van het desbetreffende land worden toegelaten, te beoordelen op kwaliteit, op werkzaamheid en veiligheid. Voor de beoordeling van de vele gegevens van het geneesmiddel in het registratiedossier wordt gebruik gemaakt van wetenschappelijke standaardprocedures.1 9 13 Het vergelijken van nieuwe geneesmiddelen in klinische onderzoeken met bestaande standaardbehandeling (die niet altijd medicatie hoeft te zijn) is in de VS en in de EU geen vereiste.2 Wel wordt een nieuw geneesmiddel steeds vaker vergeleken met een actieve controle, maar dat is zeker niet altijd de 'gouden’ standaardmedicatie. De medische noodzaak voor behandeling en de prijs maken geen deel uit van de beoordelingscriteria voor registratie.1 23 Hoewel elk land een eigen verantwoordelijkheid draagt voor toelating van geneesmiddelen, heeft men op internationaal niveau harmonisatie van wetenschappelijke standaarden tot stand gebracht om meer eenduidigheid van beoordeling te krijgen en om te voorkomen dat onderzoek en procedures worden herhaald.1 Van de MHRA is bekend dat deze gebruik maakt van samenvattingen van klinische fase III-onderzoeken voor de registratieprocedure en slechts de beschikking wil hebben over het totale pakket van onderzoeksgegevens indien problemen in de samenvatting worden vastgesteld.1 Volgens genoemde internationale regelgeving voor registratieprocedures wordt inzage in het rapport dat nauwkeurige documentatie bevat over de kwaliteit van de patiëntenzorg in klinisch onderzoek (de zogenoemde 'ruwe gegevens') door de industrie, alleen verstrekt aan de registratieautoriteit indien deze tekortkomingen vermoedt. Vaak wordt volstaan met een certificaat waarin de opstelling van dit rapport wordt bevestigd.1
Voor de EU geldt dat er een overkoepelende Europese geneesmiddelen registratieautoriteit is benoemd op gezag van de Europese Commissie, de EMEA. De EMEA wordt ondersteund door een wetenschappelijke adviescommissie, de Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Dit orgaan gaat over de toelating van de meeste NCE's op de Europese markt (bv. biotechnologische producten, HIV-medicatie, oncolytica, geneesmiddelen voor neurodegeneratieve ziekten, antidiabetica). De nationale registratieautoriteiten zijn in dit comité vertegenwoordigd. Eveneens kan door landen in de EU de procedure van wederzijdse goedkeuring worden gehanteerd, waarbij een land zonder aanvullend eigen onderzoek de resultaten van de registratieprocedure die door een ander land uit de EU is uitgevoerd, overneemt.13 Deze procedure is ook bekend als 'mutual recognition', maar deze wordt steeds minder toegepast waarschijnlijk doordat bij onenigheid tussen lidstaten centrale arbitrage verplicht is sinds eind 2005.
Standaardisatie van de registratieprocedures is internationaal tot stand gekomen op initiatief van de farmaceutische industrie in samenwerking met de registratieautoriteiten van de VS Amerika, de EU en Japan.1 13 In Europa nam Noorwegen wat betreft registratie-eisen van me too's een aparte positie in. Een me too werd daar alleen toegelaten tot de markt als kon worden aangetoond dat het meerwaarde had ten opzichte van het middel dat al op de markt was voor dezelfde indicatie. De EMEA heeft dit Noorse beleid niet overgenomen en Noorwegen zelf heeft deze eis moeten laten vallen sinds het tot het Europese registratiesysteem is toegetreden.
De financiering van de registratieautoriteiten vindt in belangrijke mate plaats vanuit de vergoeding die de industrie betaalt voor de aanvraag van de registratie.
Er hebben zich incidenten voorgedaan met mogelijke belangenverstrengeling van registratieautoriteiten en de farmaceutische industrie.1 2 23  

Kanttekeningen bij het functioneren van de registratieautoriteit.
1.
  Voor Nederland geldt dat bij de lijst met de leden, die door de kroon zijn benoemd, niet openbaar is gemaakt of er sprake is van mogelijke belangenverstrengeling met de industrie ('conflicts of interest'). Wel dienen leden van het CBG elk jaar een formulier in te vullen waarop zij mogelijke belangenverstrengeling aangeven. Van leden van buitenlandse registratieautoriteiten is bekend dat er zeker sprake is van belangenverstrengeling, zoals bij een aantal deskundigen van wetenschappelijke commissies van de FDA en de MHRA.1 2 11 13 24 25 De noodzakelijke onafhankelijkheid is mogelijk ook in Nederland op dit moment niet in alle gevallen gegarandeerd. In ieder geval zou dit beter vast te stellen zijn, indien de belangenverklaringen van de leden openbaar zouden zijn.
2.  Met name in een aantal Europese landen, waaronder Nederland, bestaat geheimhouding van de inhoud van het registratieproces. Dit tekort aan openbaarheid van onderzoekgegevens is tot stand gekomen op initiatief van de industrie vanwege commerciële belangen en het voorstaan op intellectueel eigendomsrecht.1 Deze geheimhouding kan een objectieve wetenschappelijke beoordeling van veiligheid en werkzaamheid van geneesmiddelen in de weg staan. Dit betekent onder meer dat geen openbare inzage mogelijk is in alle beschikbare gegevens uit de klinische onderzoeken. Aan de in 1997 gedane oproep aan het CBG dat meer openheid bij de geneesmiddelenregistratie dringend is gewenst, is derhalve op dit belangrijke punt nog steeds geen gevolg gegeven.26  Wel is er enkele jaren geleden een initiatief van het CBG genomen om nationale openbare beoordelingsrapporten ter beschikking te stellen waarin een beknopte bespreking van de gegevens uit het registratiedossier zijn opgenomen. Dit initiatief heeft echter slechts enkele rapporten opgeleverd, waarop geen vervolg is gekomen. Op Europees niveau is op dit terrein wel vooruitgang geboekt: de CHMP stelt registratie-informatie beschikbaar in de vorm van registratiesamenvattingen, van zowel positieve als negatieve beoordelingen van alle wederzijds erkende geneesmiddelen. In de VS bestaan uitgebreidere rechten op publieke toegang tot registratie-informatie en dossiers van de FDA.2 Blijkbaar staat deze openbaarheid van gegevens toch niet haaks op de commerciële belangen van de industrie. Vanaf augustus 2006 worden in Nederland de agenda's van de vergadering van het CBG op de website geplaatst (www.cbg-med.nl).
3.  Om ongewenst 'off-label'-gebruik te helpen voorkómen, dient volledig transparant te zijn welke indicaties een fabrikant voor een geneesmiddel heeft aangevraagd en welke zijn afgewezen of teruggetrokken met de motivering daarbij.
4.  De structuur van de registratieautoriteit biedt ruimte voor competitie onder de lidstaten in de EU om voor een bepaalde registratieprijs met elkaar te concurreren, wat betreft de benodigde tijd voor goedkeuring van het geneesmiddel.
5.  De registratieautoriteiten hebben ermee ingestemd dat de minimale duur van patiëntbehandeling in de klinische onderzoeken bestemd voor registratie werd verkort van 12 naar 6 maanden.13 Hierdoor is er minder aandacht voor aanhoudend effect en bijwerkingen op de langere termijn.
6.  De registratieautoriteiten hadden tot nu toe geen gestructureerde greep op de post-marketing surveillance.1 2 Juist tijdens het wijdverbreide gebruik van het geneesmiddel door veel patiënten in de algemene bevolking na introductie op de markt, komen de bijwerkingen en risico's in volle omvang tot uitdrukking. Er zijn meerdere malen voorstellen gedaan om een onafhankelijk onderzoeksfonds naar bijwerkingen in te stellen, zowel vanuit de politiek, Lareb als het Geneesmiddelenbulletin.

 

 

Patiëntenorganisaties

Terug naar boven

De farmaceutische industrie beïnvloedt patiëntenorganisaties onder meer met onevenwichtige productinformatie en forse gelddonaties.2 7 Op deze wijze beoogt de industrie een bijdrage te leveren aan het ziektebesef van mensen en hen aan te moedigen om nieuwe geneesmiddelen in een zeer vroeg stadium beschikbaar te krijgen, zoals interferon voor multipele sclerose. Zo zijn mede via deze organisaties ook de vele me too SSRI's onder de aandacht gebracht, niet alleen voor depressieve ziektebeelden, maar voor een scala aan andere psychische klachten.7 12 Een ander voorbeeld is de ondersteuning van de Amerikaanse Impotence Associations door de producent van sildenafil.7 Er bestaan geen duidelijke richtlijnen en voorwaarden voor ondersteuning van patiëntenorganisaties door de farmaceutische industrie.1 6 10 In Groot-Brittannië moeten farmaceutische ondernemingen sinds 1 januari van dit jaar openbaar maken welke patiëntenorganisaties zij financieel ondersteunen.24 Over de sponsoring van patiëntenorganisaties door de farmaceutische industrie in Nederland is in 2005 een onderzoeksverslag verschenen.27 Meer dan de helft van de organisaties ontvangt op de één of andere wijze steun van de industrie. Slechts een minderheid van de patiëntenorganisaties heeft een officieel beleid geformuleerd over hoe men omgaat met sponsoring door de farmaceutische industrie. De onderzoekers pleiten voor een 'gedragscode' waarbij transparant wordt gemaakt hoe inkomsten zijn verkregen, met actieve controle op de naleving en met de mogelijkheid voor het opleggen van sancties.

 

Conclusies

Terug naar boven

Er zijn een aantal problemen die ten grondslag liggen aan de negatieve beeldvorming van de farmaceutische industrie. Sinds geruime tijd is de ontwikkeling van innovatieve geneesmiddelen achtergebleven. Ongeveer 14% van de jaaromzet van de grote farmaceutische multinationals wordt aangewend voor onderzoek en ontwikkeling. De industrie benadrukt dat de hoge geneesmiddelenprijzen noodzakelijk zijn vanwege dit fundamentele onderzoek. De balans tussen het streven naar winst en de sociaal-maatschappelijke verantwoordelijkheid lijkt te zijn doorgeslagen naar winstvermeerdering. In de praktijk betekent dit dat de industrie zich vooral toelegt op de ontwikkeling van me too's met een grote omzet, de zogenoemde blockbusters. Noodzakelijke geneesmiddelen voor ontwikkelingslanden en zeldzame aandoeningen krijgen veel minder aandacht. 
Er is teveel controle over en inhoudelijke beïnvloeding van de klinische fase III- en ook fase IV-onderzoeken door de farmaceutische industrie. Fase III-onderzoek is noodzakelijk voor registratie en het verkrijgen van exclusieve marktrechten. Het zijn vaak kortlopende onderzoeken. De vereiste minimale duur van de klinische onderzoeken is teruggebracht van 12 naar 6 maanden. Er is geen verplichting tot publicatie. Negatieve onderzoeksresultaten kunnen geheim worden gehouden en alleen beperkt blijven tot de registratiedossiers die niet toegankelijk zijn voor het publiek. De duur van de patenten en perioden van exclusieve marktrechten zijn te lang en er zijn vooral in de VS vele wettelijke mogelijkheden om deze fasen te verlengen ten koste van de generieke middelen. Soms worden geneesmiddelen pas onderzocht in subgroepen, zoals kinderen, als daar een financiële stimulans voor wordt gegeven in de vorm van patentverlenging.
Het aandeel van de marketing van hun producten en de kosten van postacademische scholing zijn onevenredig hoog, met 30% van de jaaromzet voor de grootste industrieën. De verkoopmethoden kunnen agressief en soms misleidend zijn.
Er bestaan relaties tussen de registratieautoriteiten en de farmaceutische industrie die niet altijd geheel duidelijk zijn. De procedures en toetsinstrumenten zijn onvoldoende bekend gemaakt. Garanties voor onafhankelijkheid (geen conflicts of interest) van autoriteiten en wetenschappelijke deskundigen zijn (nog) onvoldoende inzichtelijk. De directe financiële afhankelijkheid van de industrie door betaling van registratieaanvragen schept het beeld van afhankelijkheid.
De medische professie laat zich teveel leiden en misleiden door de marketingstrategieën van de industrie en is te weinig kritisch. Dit geldt ook voor het publicatiebeleid van toonaangevende medische tijdschriften. Mogelijk tekortschieten van onderwijs in farmacologie en farmacotherapie en de integratie van beide in het klinisch onderwijs liggen hier mede aan ten grondslag. In dit kader is het vooral belangrijk dat studenten leren artikelen op hun wetenschappelijke merites te beoordelen.
Ten slotte en nogmaals wordt benadrukt dat aan de negatieve beeldvorming van de farmaceutische industrie de balansverstoring ten grondslag ligt tussen het gerechtvaardigde oogmerk van deze commerciële onderneming winst te willen maken en de speciale opdracht tot sociaal-maatschappelijke verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid wereldwijd. Registratieautoriteiten, medische professie, overheid en patiëntenorganisaties dragen medeverantwoordelijkheid voor deze balansverstoring.
De farmaceutische industrie is en blijft een belangrijke, onmisbare partner in het medisch zorgsysteem. Patiënten, medische professie en farmaceutische industrie hebben elkaar nodig.

Trefwoorden: farmaceutische industrie, blockbusters, me too's

Stofnaam Merknaam®
atorvastatine Lipitor
desloratadine Aerius
gabapentine merkloos, Neurontin
loratadine merkloos, Allerfre, Claritine
sildenafil Viagra


Literatuurreferenties

1. The influence of the pharmaceutical industry. Report of the Health Committee, House of Commons, London 2005.
2. Angel M. The Truth about the Drug Companies. New York: Random House, 2004.
3. Offerhaus L. De geneesmiddelenindustrie in opspraak: Mercurius of Aesculapius? Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 2554-2556.
4. Editorial. Depressing research. Lancet 2004; 363: 1335.
5. Mednet3.who.int/prioritymeds/report/index.htm.
6. Government response to the Health Committee's Report on the influence of the Pharmaceutical Industry, London 2005.
7. Medawar C, Hardon A. Medicines out of control? Aksant 2004.
8. Henry D, Lexchin J. The pharmaceutical industry as a medicines provider. Lancet 2002; 360: 1590-1595.
9. Tenery RM Jr. Interactions between physicians and the health care technology industry, JAMA 2000; 283: 391-393.
10. Collier J, Iheanacho I. The pharmaceutical industry as an informant. Lancet 2002; 360: 1405-1409.
11. Avorn J. Powerful Medicines. 2005, Vintage Books.
12. Bouma J. Slikken, Hoe ziek is de farmaceutische industrie? Amsterdam: L.J. Veen, 2006.
13. Abraham J. The pharmaceutical industry as a political player. Lancet 2002; 360: 1498-1502.
14. Lang J. Pour l'Afrique, Le Monde/ Selection Hebdom 2005, no. 2957.
15. Benkimoun P. Philippe Kouriksky annonce son départ de la direction de l'Institut Pasteur, dans une lettre adressée lundi 27 juin aux personnels. Le Monde/Selection Hebdom 2005: 2956.
16. David Henry, Joel Lexchin. Patent Law. Lancet 2003; 361: 1059.
17. Heath I. Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ 2005; 330: 1461-1462.
18. Ray Moynihan, Alan Cassels. Pour vendre des médicaments, inventons des maladies. Le Monde Diplomatique, 2006, no. 626, pag 34-35.
19. Essers G, Coolen van Brakel RJWM. Project monitoring kwaliteit informatievoorziening door artsenbezoekers. Eindrapportage. Utrecht: DGV Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2004.
20. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift. JAMA 2000; 373-380.
21. Tenery RM Jr, Interactions between physicians and the health care technology industry. JAMA 2000; 283: 391-393.
22. Linde H van der. MOL ondergraaft prescriptievrijheid. Med Contact 2006; 61: 1042-1045.
23. Dukes MNG. Accountability of the pharmaceutical industry. Lancet 2002; 360: 1682-1684.
24. Day M. UK drug companies must disclose funding of patients' groups. BMJ 2006; 332: 69. 
25. Horton R. Vioxx, the implosion of Merck, and aftershocks at the FDA. Lancet 2004; 364: 1995-1996.
26. Toenders WGM, Loenhout JWA van. Nederlandse geneesmiddelenregistratie: meer openheid dringend gewenst. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 2051-2054.
27. Rijn van Alkemade EM van. Sponsoring van patiëntenorganisaties door de farmaceutische industrie, onderzoeksverslag. Utrecht: DGV Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2005.  


Commentaar 

 

Commentaar 1

Terug naar boven

Belangenverstrengeling bij richtlijnontwikkelaars
Commentaar van J. Bouma, journalist bij Trouw

Het hoofdartikel geeft een vrij compleet beeld van de manier waarop de farmaceutische industrie invloed uitoefent op artsen en medisch wetenschappers. Duidelijk wordt hoe diep de fabrikanten van geneesmiddelen zijn doorgedrongen in de gehele keten van (farmaceutische) zorg. De industrie gebruikt artsen, wetenschappers, patiënten én de media om marktaandeel te verwerven. De publieke gezondheidszorg is het speelveld geworden van de marketingafdelingen van geneesmiddelenfabrikanten.
Met geld en cadeautjes heeft de industrie zoveel invloed verworven dat de patiënt zich moet afvragen waarom de dokter een bepaald middel voorschrijft. Schrijft de arts zijn recept uit op grond van een farmacotherapeutische afweging of is zijn keuze ingegeven door zijn verlangen snel de vereiste tien recepten te halen om een vulpen met ingegraveerde naam te ontvangen van de fabrikant? Dit verschijnsel raakt aan het vertrouwen van de patiënt in de dokter.
Bij het zoeken naar nieuwe afzetmogelijkheden zijn voor de industrie niet langer zieke mensen de voornaamste doelgroep, maar gezonde, jongere inwoners van rijke landen. Stress, jetlag, latente depressie, overgewicht, menopauze, moeheid of te geringe erecties zijn de 'ziekten' waar de marktonderzoekers van de industrie zich bij voorkeur mee bezighouden. De industrie bedenkt stoornissen die met geneesmiddelen moeten worden behandeld. Artsen, wetenschappers en patiënten spelen het spel al dan niet bewust mee. 'Er was een tijd dat de geneesmiddelenindustrie geneesmiddelen promootte om ziekten te behandelen. Inmiddels is vaak het omgekeerde het geval: de fabrikanten promoten ziekten die bij hun middelen passen', schreef de Amerikaanse arts Angell in haar boek 'The truth about drug companies'.1
Wat ik mis in het artikel is bespreking van een marketingtechniek die zich minder aan de oppervlakte manifesteert, maar niettemin schadelijk kan zijn voor de kwaliteit van de gezondheidszorg: de invloed van de industrie bij het opstellen van behandelrichtlijnen. Een selecte groep specialisten, huisartsen en wetenschappers speelt een belangrijke rol bij het opstellen van richtlijnen voor de behandeling van patiënten. Ze gelden als experts op hun vakgebied. Nederlandse Standaarden worden ook buiten ons land hoog aangeslagen. Voor farmaceutische bedrijven is het van het grootste belang dat hun producten in de behandelstandaarden worden genoemd, bij voorkeur als middel van eerste keuze. Dezelfde artsen en wetenschappers die producenten inhuren als adviseur, worden niet zelden gevraagd deel uit te maken van de werkgroepen die nieuwe richtlijnen voorbereiden. Belangenverstrengeling ligt dan als reëel risico voor de hand. Verbintenissen tussen artsen en industrie zijn zelden transparant. Financiële afspraken worden doorgaans vastgelegd in contracten met geheimhoudingsclausules. 
Een voorbeeld van beïnvloeding is het farmaceutisch bedrijf GlaxoSmithKline dat in 2004 druk uitoefende om de concepttekst aangepast te krijgen van de multidisciplinaire richtlijn 'Behandeling van tabaksverslaving'.2 Bij het ontwikkelen van de richtlijn 'Depressie' van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de Geestelijke Gezondheidszorg in 2005 ontstond door vermoedens van belangenverstrengeling tussen de farmaceutische industrie met een lid van de werkgroep die de depressierichtlijn formuleerde, een publieke discussie. De diabetesrichtlijn van de Nederlandse Diabetes Federatie plaatste de thiazolidinedionen op een prominente plek, hoewel er destijds (2005) nog geen onderzoeken bekend waren naar de werkzaamheid van deze bloedglucoseverlagende middelen.
De verwevenheid van de farmaceutische industrie en richtlijnontwikkelaars is vrij omvangrijk. In 2002 publiceerden drie Canadese wetenschappers de resultaten van een onderzoek onder 192 artsen die tussen 1991 en 1999 waren betrokken bij het opstellen van 44 Amerikaanse en Europese behandelrichtlijnen voor veel voorkomende ziekten.3 Uit hun onderzoek bleek dat 87% van de auteurs een relatie had met de farmaceutische industrie, 58% had geld ontvangen voor medisch onderzoek en 38% had als adviseur voor een farmaceutisch bedrijf gewerkt. Bovendien bleek dat 59% een financiële relatie had met een fabrikant die een product leverde voor de aandoening waarover de behandelrichtlijn ging. In meer dan de helft van de gevallen was er destijds geen enkele verplichting om financiële banden met het farmaceutische bedrijfsleven te melden. Opvallend was verder dat 7% van de betrokken artsen van mening was dat hun relatie met de industrie van invloed was op hun aanbevelingen, 19% van de auteurs meende dat de banden die hun co-auteurs hadden met de industrie hun beslissingen hadden beïnvloed.
In Huisarts en Wetenschap werd kort na het verschijnen van het Canadese onderzoek gepleit voor publicatie van de banden van auteurs met de industrie bij de NHG-Standaarden. 'Al was het maar om twijfels weg te nemen.' Want: 'Richtlijnen en protocollen worden beschouwd als de gouden standaard voor het handelen en als referentiepunt voor kwaliteitscontrole. Impliciet gaat men ervan uit dat richtlijnen worden ontwikkeld op basis van wetenschappelijk bewijs en integere consensus. Twijfel over de integriteit bij de totstandkoming van standaarden doet het hele bouwwerk rond het begrip kwaliteit wankelen.'4
Dit heldere pleidooi voor onafhankelijkheid dateert uit 2002, maar veel lijkt er sindsdien niet veranderd. In oktober 2005 publiceerde het wetenschappelijke tijdschrift Nature een eigen onderzoek naar belangenverstrengeling bij opstellers van richtlijnen.5 Nature bekeek ruim 200 medische richtlijnen, die wereldwijd worden gebruikt. Daaruit bleek dat in de helft van de richtlijnen geen verantwoording was opgenomen van de industrierelaties van de auteurs. Meer dan een derde van de 685 artsen en wetenschappers die aan de 200 richtlijnen hadden meegewerkt, verklaarde dat zij financiële banden hadden met fabrikanten voor wie de richtlijn relevant was. Bij 20 van de 200 richtlijnen had een lid van de expertgroep aandelen in farmaceutische bedrijven die een relevant middel produceerden voor de aandoening die in de richtlijn wordt besproken over het onderwerp van de richtlijn. 
In het blad verklaarde één van de auteurs van het Canadese onderzoek uit 2002 dat de belangenverstrengeling bij richtlijnwerkgroepen zorgelijker is dan de financiële invloed van de industrie op klinisch onderzoek, omdat behandelrichtlijnen van directe invloed zijn op het voorschrijfgedrag van artsen: 'De richtlijnen zijn speciaal geschreven om de werkwijze van artsen te beïnvloeden. De effecten van belangenverstrengeling worden vertaald naar de patiënt.'

1. Angell M. The truth about the drug companies. New York: Random House, 2004. 
2. www.cbo.nl. De richtlijn 'Behandeling van tabaksverslaving' is te vinden onder 'Overzicht richtlijnen'.
3. Choudhry NK, et al. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002; 287: 612-617. 
4. Farmaceutische industrie en richtlijnen. Huisarts Wet 2002. 
5. Taylor R, et al. Cash interests taint drug advice. Nature 2005; 437: 1070-1071.  


Commentaar 2

Farmaceutische industrie heeft te veel invloed op de medische onderzoeksagenda
Commentaar van mw dr A. Kant en mw dr I. Palm (SP)

Patiënten, medische professie en farmaceutische industrie hebben elkaar inderdaad nodig. De ontwikkeling van en het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen worden immers voor een groot deel betaald door de farmaceutische industrie. We moeten wel kunnen vertrouwen op de onafhankelijkheid van dat onderzoek. Onafhankelijk geneesmiddelenonderzoek is noodzakelijk voor een objectieve beoordeling van gewenste en ongewenste effecten van een geneesmiddel. Die onafhankelijke informatie is van belang voor een goede keuze van artsen voor het beste en meest veilige geneesmiddel. In internationale medische tijdschriften zijn de laatste jaren echter nogal eens voorbeelden te vinden waaruit blijkt dat die onafhankelijkheid onder druk staat. Gesponsorde onderzoeken leiden tot positievere resultaten dan niet-gesponsorde onderzoeken.1 Onderzoeken met negatieve resultaten worden niet gepubliceerd, er wordt druk uitgeoefend op wetenschappers om bepaalde resultaten anders te interpreteren. In 2001 spraken we hierover reeds met veel kritische onderzoekers en redacteuren van medische tijdschriften.2 Ook in het parlement is dit onderwerp regelmatig aan de orde geweest, bijvoorbeeld bij de behandeling van de wijziging Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek en de Geneesmiddelenwet. Ook via vele Kamervragen over de derdegeneratiepil, antidepressiva bij kinderen en nieuwe geneesmiddelen. Niet zelden ook op basis van publicaties in het Geneesmiddelenbulletin. Op 9 maart 2006 hebben wij een initiatiefnota ingediend met 25 voorstellen ter versterking van de onafhankelijkheid van het medisch onderzoek en het voorschrijfgedrag van artsen.3 Het instellen van een buffer tussen financiering en onderzoek en/of scherpere toetsingscriteria met inachtneming van de wetenschappelijke onafhankelijkheidsverklaring van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW),4 zouden een onafhankelijke positie van wetenschappers beter kunnen garanderen. Daarnaast moeten onderzoeksresultaten (ook de negatieve) openbaar toegankelijk en beschikbaar zijn, zodat alle wetenschappelijke kennis ten goede komt aan het algemeen belang.
Een welhaast groter probleem is nog de agendabepaling. De industrie bepaalt welk onderzoek plaatsvindt. Dit is meestal onderzoek ten behoeve van registratie van geneesmiddelen waarvoor een grote markt wordt verwacht. Daarbij komt dat er weinig innovatie is. Door bij registratie te eisen dat nieuwe geneesmiddelen worden vergeleken met de best bestaande behandelmethoden, zou men de industrie tot meer innovatie kunnen dwingen. Nu is vijfenzeventig procent van nieuwe geneesmiddelen zogenoemde 'me too'-geneesmiddelen ofwel kleine variaties op bestaande producten om een nieuw patent te rechtvaardigen. Op die manier proberen fabrikanten een graantje mee te pikken van geneesmiddelen die het commercieel goed doen. Geneesmiddelen die het commercieel niet goed doen, weesgeneesmiddelen, geneesmiddelen voor kinderen, geneesmiddelen voor ziekten van arme landen, worden onvoldoende ontwikkeld. Dit marktfalen wordt vervolgens bestreden met beloningen, zoals extra octrooitijd indien onderzoek bij kinderen toch wordt uitgevoerd door de industrie. Dat betalen we dus zelf, via de premie. Zou het dan niet beter zijn dit onderzoek zelf te betalen en onafhankelijk te laten uitvoeren? Wetenschappers uit toonaangevende instituten in Nederland hielden onlangs een pleidooi voor een onafhankelijk onderzoekfonds om meer onderzoek te kunnen doen naar doeltreffende en doelmatige interventies. Wetenschappers zouden meer greep moeten krijgen op het stellen van prioriteiten in medisch wetenschappelijk onderzoek (NRC 18 augustus 2006).
Ten slotte moet de overheid ingrijpen om de agressieve marketing van de farmaceutische industrie in te dammen. Dat kan men niet aan de zelfregulering overlaten. De uitgaven aan marketing zijn hoog, veel hoger nog dan aan 'Research & Development' (R&D). Volgens het OESO-onderzoek uit 2000 wordt 24% aan marketing uitgegeven tegen 13% aan R&D.5 De industrie is van een innovatie-industrie verworden tot een marketingmachine, concludeerde de voormalig hoofdredacteur van de New England Journal of Medicine, in haar boek.6 Men zou dus inderdaad kunnen spreken van een balansverstoring tussen economische en gezondheidsbelangen. Het recente boek van Bouma heeft laten zien dat ook in Nederland wel degelijk iets aan de hand is. De agressieve promoting van geneesmiddelen bij ziekenhuisapothekers en formulariumcommissies, het werven en sturen van opinieleiders, sluikreclame, subsidiering van patiëntenorganisaties, snoepreisjes en smeergelden en onethisch en onnodig patiëntenonderzoek.7 In Nederland is helaas het directe reclametoezicht door de inspectie in 2002 weer overgelaten aan de zelfregulering. In de laatste evaluatie hierover (tot medio 2006) concludeert de inspectie dat er onvoldoende actief toezicht is op naleving van de reclameregels; dat er geen toezicht is op naleving van de uitspraken van de Code Comissie Geneesmiddelenreclame (CGR) en dat het sanctie-arsenaal te beperkt is. Ook de minister vindt dat er nog niet in alle opzichten sprake is van een volwassen toezicht.8 En nu maar hopen dat de minister tot het volwassen inzicht komt dat het toezicht niet aan de zelfregulering kan worden overgelaten. Dat zou werken indien de belangen van de ene fabrikant worden geschaad door die van de andere fabrikant. Dat werkt niet indien belangen van fabrikanten in strijd zijn met collectieve of volksgezondheidsbelangen.
Het is in de eerste plaats de beroepsgroep zelf die voldoende waarborgen moet inbouwen voor het bewaken van haar academische vrijheid en beroepstrots. Maar ook de overheid heeft hier een verantwoordelijkheid. Zij zal er ook voor moeten zorgen dat dat onderzoek gebeurt dat maatschappelijk en medische prioriteit heeft. Zij zal ook de noodzakelijke maatregelen moeten nemen om onafhankelijkheid van medisch onderzoek en het voorschrijfgedrag van artsen beter te waarborgen. Gelukkig wordt het debat in het parlement hierover steeds scherper en lijkt men tot het inzicht te komen dat meer toezicht nodig is op de geneesmiddelensector. 

1. Lexchin J, et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003; 326: 1167-1170. 
2. Kant A, et al. Ongemakkelijke minnaars. 's-Gravenhage: Wetenschappelijk Bureau SP, 2001. 
3. Kant A, et al Vijfentwintig medicijnen tegen te grote macht van de farmaceutische industrie. Rotterdam: Wetenschappelijk bureau SP, 2005. 
4. KNAW-werkgroep opdrachtonderzoek. Wetenschap op bestelling. KNAW, september 2005. 
5. Minister van VWS. Vijfentwintig medicijnen tegen te grote macht van de farmaceutische industrie. Den Haag: 31 mei 2006. 
6. Angell M. The truth about the drug companies, 2004. 
7. Bouma J. Slikken. Hoe ziek is de farmaceutische industrie? Amsterdam: Veen, 2006. 8. Minister van VWS. IGZ-rapport 'Tussentijdse evaluatie Stichting Code Geneesmiddelenreclame en zelfregulering geneesmiddelenreclame'. Den Haag: augustus 2006.  


Commentaar 3

Debat? Graag!
Commentaar van dr M. van der Graaff, manager Innovatie, biotechnologie en genomics bij Nefarma

Het Geneesmiddelenbulletin nodigt uit tot een debat over de onderlinge relaties tussen farmaceutische branche, de registratieautoriteiten, en de medische professie, de overheid en de patiëntenorganisaties. De farmaceutische branche gaat uiteraard op deze uitnodiging in. Het is belangrijk voor het samenspel, het is ook belangrijk omdat wij dat debat willen voeren op basis van feiten, relevantie van die feiten en de juiste context. Het overzichtsartikel waarmee voor dit debat de aftrap wordt gegeven, laat zien waarom onze inbreng nodig is. Het bespreekt de branche vanuit een aantal gepercipieerde tekortkomingen. Sommige zijn herkenbaar, andere niet. Maar de algehele indruk is te vergelijken met een kamer waarin een krachtige blauwe lamp is aangestoken: in dit licht ziet alles er blauw uit. Het beoogde debat kan in ieder geval dienen om weer normaal daglicht toe te laten in de wereld van de farmaceutische branche. Het is met name belangrijk om ons te realiseren dat farmaceutische ondernemingen heel gewone bedrijven zijn. Zij willen op een normale manier communiceren met hun omgeving. Het zou daarom goed zijn om hun pogingen daartoe niet hoofdzakelijk in de sfeer van oneigenlijke beïnvloeding te bespreken. Ook qua sociaal gedrag zijn zij niet anders. De bijdrage die van farmaceutische bedrijven wordt verlangd om op wereldwijde schaal gezondheidsproblemen in ontwikkelingslanden te helpen bestrijden, wordt gewoon geleverd. Die bijdrage is, uitgedrukt in geld, van dezelfde orde als die van de Wereldbank, de WHO of het budget van de VS voor ontwikkelingshulp. En ten slotte verschilt hun drijfveer om winst te willen maken niet van andere bedrijven. En de gedachte dat je daarin juist in de zorg terughoudend moet zijn, is natuurlijk onzin. Leveranciers van medische apparatuur, van diagnostica, specialistenmaatschappen, softwareleveranciers, apothekers, ziekenhuisbouwers, allemaal verdienen ze aan de zorg en dat wordt niet vreemd gevonden. 
Waarom dan juist al die aandacht, terwijl veel betrokkenen weten dat juist de farmaceutische branche een buitengewoon streng gereguleerde bedrijfstak is? Dat geldt voor de controle op hun productieprocessen net zo goed als voor het toezicht op hun commerciële uitingen. In het hoofdartikel blijkt uiteindelijk met name het gunstbetoon aan voorschrijvers een belangrijk kritiekpunt. Dat is in het verleden wel eens te uitbundig geweest. Maar de farmaceutische bedrijven hebben sindsdien zelf wel verantwoordelijkheid genomen en onder meer een zelfreguleringssysteem in het leven geroepen, de CGR. Daarmee is het onderwerp van gunstbetoon niet opgelost, maar het gebeurt nu wel op een correctere manier en het is ook, in de perceptie van voorschrijvers, aanmerkelijk afgenomen.
Een andere blauwe kwestie is de gedachte dat het de farmaceutische bedrijven zijn, die de farmaceutische waardeketen beheersen en primair verantwoordelijk zijn voor budgetkrapte in de farmaceutische zorg. Maar de keten kent meerdere spelers. Ook distributeurs en afleveraars verdienen hier hun boterham. Van de kosten van een geneesmiddel wordt maar ongeveer de helft afgerekend met een farmaceutisch bedrijf. 
Een derde onuitroeibaar blauw misverstand is dat de kwaliteit van de innovatie te wensen overlaat. Twee verwijten spelen hier een rol. Het eerste is dat er per jaar maar weinig echt goede nieuwe producten worden geregistreerd, en deskundigen zoals het Geneesmiddelenbulletin zijn spaarzaam in hun waardering daarvoor. Maar wie een blik werpt op de staalkaart van belangrijke geneesmiddelen van nu en pakweg een jaar of tien geleden, constateert veel verheugende verschillen. Het tweede verwijt is dat bedrijven 'me too'-geneesmiddelen ontwikkelen. Dat wordt ofwel getrokken in de sfeer van namaak waarmee gisse ondernemers willen meeliften op het succes van de concurrentie, dan wel gepresenteerd als een onbelangrijke aanpassing van een oud succesproduct. De realiteit is dat elke vorm van innovatie grotendeels gebeurt door kleine aanpassingen, sommige geslaagd, andere minder geslaagd. Echte doorbraken zijn per definitie zeldzaam. Bovendien is het wezen van innovatie juist dat na het bekend worden van nieuwe kennis over het ontstaan van ziekten, in allerlei bedrijven hard wordt gewerkt aan het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen die op dit inzicht zijn gebaseerd. Het is buitengewoon vreemd dat vele deskundigen nog steeds verbaasd opkijken als een jaar of tien later verschillende producten kort na elkaar de markt bereiken. Het hoort allemaal bij een gezonde concurrentie. De beschikbaarheid van die waaier aan nieuwe middelen zou zelfs de prijzen van geneesmiddelen neerwaarts kunnen beïnvloeden, als het prijs- en vergoedingsstelsel in Nederland niet zo ingewikkeld zou zijn georganiseerd. 
Er is nog een belangrijke reden waarom Nefarma blij is met het voorgestelde debat. Farmaceutische zorg is meer dan het verstrekken van een tablet of injectiespuitje. De farmaceutische branche levert niet alleen het product, maar beschikt ook over de kennis om een optimaal gebruik met maximale resultaten te bevorderen. Wij willen die kennis kunnen inbrengen in samenwerking met precies die partijen die het Geneesmiddelenbulletin in zijn verhaal nadrukkelijk benoemt: de voorschrijvers, de patiënten en hun organisaties, de overheid en de autoriteiten. Tot nu toe is de branche op dit thema met enige argwaan bejegend, en wel vanwege het feit dat veel betrokkenen de mantra zingen van de 'onafhankelijke geneesmiddeleninformatie'. Men vindt dat die onafhankelijkheid het best is gediend door de informatievoorziening toe te vertrouwen aan één enkele partij. Maar het risico is dat zo'n partij veel aandacht besteedt aan de belangen van de financier. Nefarma voelt meer voor een systeem van 'checks & balances': iedereen moet kunnen meedoen, en elkaar zonodig tot de orde kunnen roepen.
    
Kortom: de betrokken partijen staan voor belangrijke opgaven en kunnen samen veel bereiken, als ze hun debat voeren op basis van feiten, geplaatst in een productieve context. Nefarma en de binnen Nefarma verenigde bedrijven zullen daaraan van harte meedoen. 


Commentaar 4

Openbaarheid: het verschil tussen 'doing science' en 'doing business'
Commentaar van prof. dr ir G. H. de Vries, hoogleraar Wetenschapsfilosofie, Universiteit van Amsterdam

In de etalage van de wetenschap staan mooie idealen: Waarheid, Objectiviteit, Groei van Kennis. Dat komt niet omdat wetenschappers zo'n fraaie inborst hebben. Het voornemen om de waarheid te vinden of alleen maar zeggen dat te doen, brengt de waarheid immers nog niet dichterbij. Onderzoeker X is uit op de waarheid, over wat zich in de hersenen van een alzheimerpatiënt of in een ver sterrenstelsel, afspeelt. Hij publiceert zijn resultaten. Ook onderzoeker Y zegt oprecht naar waarheid te streven. Zijn resultaten verschillen echter van die van X. Wie heeft de waarheid het best benaderd? Om die vraag te beantwoorden, zullen we ons op hun resultaten moeten richten, niet op wat X en Y zich hebben voorgenomen of in alle oprechtheid zeggen te hebben nagestreefd. Om te begrijpen hoe die mooie idealen in de etalage van de wetenschap kunnen liggen, moeten we niet in die etalage kijken, maar onderzoeken hoe in de wetenschappen resultaten tot stand worden gebracht. 
Wie in de kamers van X en Y rondkijkt, treft daar geen sterrenstelsel of synapsen aan, maar stapels papier: artikelen, meetresultaten, aantekeningen. Wie serieus aan een probleem wil werken, moet nu eenmaal eerst zorgen dat zijn probleem op de vierkante meter van een bureau past. Een groot deel van het werk in de wetenschap bestaat er dan ook uit te zorgen dat wat zich in die hersenen of in dat sterrenstelsel afspeelt, op enigerlei wijze sporen nalaat op papier dat op een bureau kan worden neergelegd. Dat vereist instrumenten, organisatie, samenwerking met andere onderzoekers. Naarmate het object van onderzoek verder weg is, kleiner of groter is, zal die organisatie complexer zijn en zullen de verbindingslijnen tussen de processen die worden bestudeerd en de papieren waarop de onderzoeker zich richt langer worden en dus duurder. 
Om te begrijpen waarom de resultaten van X en Y verschillen en wie van beiden gelijk heeft, moet worden onderzocht waar een van beiden een fout heeft gemaakt. Andere onderzoekers moeten daarom niet alleen van de resultaten van X en Y kennis kunnen nemen, maar ook in detail de verbindingslijnen kunnen controleren die hun resultaten met het object van onderzoek verbinden. Zonder die openbaarheid werken de correctiemechanismen die de basis van wetenschappelijke kennisproductie vormen niet. 
Wetenschap berust op wat wel 'coordination by mutual adjustment of independent initiatives' is genoemd.1 De wetenschap vormt wat bij economen als een markt van 'niet-rivaliserende goederen' bekend staat. Dat X over kennis beschikt, impliceert niet dat anderen die kennis moeten ontberen, maar dat iedere andere onderzoeker er toegang toe heeft. Wetenschappelijke kennis is essentieel openbaar bezit. Niet omdat zij publiek wordt gefinancierd, maar omdat zonder openbaarheid wetenschappelijke kennis niet kan groeien en de etalage van de wetenschap leeg zal blijven.
Onderzoekers in de industrie verrichten voor een belangrijk deel dezelfde handelingen als onderzoekers in academische instituten. Zij hebben dezelfde opleiding genoten als hun collega's en maken gebruik van dezelfde instrumenten. Zij moeten hun werk echter onder andere voorwaarden doen dan hun academische collega's. Industriële kennis beweegt zich namelijk op een markt van 'rivaliserende goederen'. De kennis die Pfizer bezit, kan niet zomaar door anderen worden toegeëigend. Industriële onderzoekers moeten daarom een aanpak vinden die niet reeds door octrooiposities van andere firma's is afgedekt. Welke stappen zij zetten, blijft voor een deel geheim. In de industrie is kennis intellectueel eigendom. Daar tellen marktposities. De verhouding tussen de budgetten die beschikbaar zijn voor reclame en voor onderzoek getuigt daarvan. Het primaire doel van farmaceutische industrieën is winst te maken. Geneesmiddelen vormen een bijproduct. Dat bijproduct is vaak nuttig, soms levensreddend. In de etalage van de farmaceutische industrie liggen echter dividenden, niet de waarheid. 
Het verschil tussen 'doing science' en 'doing business' berust dus niet op de goede bedoelingen van onderzoekers. Gedragscodes alleen redden daarom de wetenschap niet. Het verschil bestaat ook niet in de vraag wie de middelen voor onderzoek fourneert. Wetenschap bedrijven is kostbaar en de wetenschap is een onderdeel geworden van de wereld van de economie. Die trivialiteit mag echter niet het onderscheid verhullen tussen enerzijds de wetenschap als publiek systeem van kennisproductie en anderzijds het voor niet-publieke oogmerken gebruiken van wetenschappelijke resultaten en methoden en het inzetten van mensen die wetenschappelijk zijn opgeleid. Bedrijven realiseren zich heel goed dat zij onder andere voorwaarden moeten werken dan de academische wetenschap. Als hun kennis direct publiek gemaakt zou moeten worden, worden investeringen nimmer lonend en gaat het bedrijf ten onder. Het merkwaardige is dat binnen de academische wetenschap het omgekeerde besef niet sterk vertegenwoordigd is: de notie dat als wetenschap zich onder het bedrijfsregime stelt, dit het einde van de wetenschap inhoudt. Natuurlijk, wetenschap is kostbaar. Er is geld nodig. Als bedrijven de wetenschap werkelijk willen steunen zullen zij de rol van mecenas moeten gaan spelen, in plaats van contracten voor onderzoek af te sluiten die de openbaarheid beperken. 
Want waar het verschil tussen 'doing science' en 'doing business' niet nauwkeurig wordt bewaakt, zal de wetenschap schade leiden. Het publieke systeem van kennisproductie is delicaat, het kan gemakkelijk worden verstoord. Toen het bedrijf Celera het veld betrad, kwam het onderzoek naar het humane genoom in een nieuwe wereld terecht, zo vertelt Nobelprijswinnaar John Sulston: de wereld van PR-functionarissen, concurrentie om media-aandacht, octrooiposities, aandelenkoersen en juridische gevechten.2 Toen Celera de instrumenten nog niet had besteld die nodig zouden zijn, werd reeds de vraag gesteld of het Human Genome Project (HGP) niet moest worden gestopt: dat project zou nu slechts verspilling van belastinggeld zijn. Celera's resultaten werden eerst via de pers verspreid, daarna pas in wetenschappelijke kring. Daardoor ontstond een nieuw soort dynamiek die de onderzoeksagenda en de wetenschappelijke standaarden, bijvoorbeeld de eisen die aan nauwkeurigheid werden gesteld, beïnvloedde. Het HGP heeft het uiteindelijk gehaald, maar er zijn talrijke momenten geweest waarop dat niet zeker was. 
Dat het publieke systeem van kennisproductie, de wetenschap, bescherming verdient, is uiteindelijk een politieke keuze. We leven in een kennissamenleving en kennis is macht. Macht die aan zichzelf wordt overgelaten, leidt tot despotisme. Wie zal de claims van de industrie kunnen beoordelen als er geen onderzoekers zijn die vrijelijk de resultaten en de weg die daarnaar heeft geleid kunnen beoordelen? Onafhankelijkheid van wetenschap is daarom evenzeer nodig als onafhankelijkheid van de rechterlijke macht. Ook die berust voor een belangrijk deel op de openbaarheid van rechterlijke uitspraken en de noodzaak gedetailleerd inzicht te geven in de overwegingen die eraan ten grondslag liggen. Als zou worden vastgesteld dat rechters zich lieten fêteren door bedrijven, aandelen hadden in industrieën waarover zij moeten oordelen, en dat hun wetboeken, computers en toga's door bevriende bedrijven zouden zijn betaald, zou het land te klein zijn. Waarom maken wij ons dan minder druk om de erosie van onafhankelijkheid van de wetenschap?

1. Polanyi M. The republic of science – its political and economic theory. Minerva 1962; 1: 54-74. 
2. Sulston J, Ferry G. The common thread – a story of science, politics, ethics and the human genome. London: Bantam Press, 2002.