Een gerandomiseerd onderzoek naar totale knieprothesen

PublicatieNr. 3 - 28 maart 2016
Jaargang50
RubriekMedische hulpmiddelen
Pagina's36-37

Achtergrond. In Nederland werden in 2013 26.000 primaire heupprothesen en 22.000 primaire totale knieprothesen geplaatst.1 De verwachting is dat het aantal totale knievervangingen zal toenemen met de toename van de gemiddelde leeftijd van de bevolking. Tot nu toe ontbreekt goed opgezet en uitgevoerd onderzoek naar de effectiviteit van deze chirurgische procedure in vergelijking met niet-chirurgische interventies.

Methode. In een gerandomiseerd onderzoek werden 100 patiënten ingesloten met matige tot ernstige artrose van de knie die in aanmerking kwamen voor eenzijdige totale knievervanging.2 Patiënten werden gerandomiseerd naar één van twee behandelgroepen: groep A onderging een totale knievervanging gevolgd door 12 weken niet-chirurgische behandeling en groep B kreeg alleen 12 weken niet-chirurgische behandeling, bestaande uit oefeningen, voorlichting, voedingsadvies, gebruik van inlegzolen en pijnmedicatie (paracetamol (merkloos, Panadol®) 4 dd 1 gr, ibuprofen (merkloos, Brufen®) 3 dd 400 mg en pantoprazol (merkloos, Pantozol®) 1 dd 20 mg, alle zo nodig). De patiënten werden in eerste instantie beoordeeld door negen orthopedische chirurgen verbonden aan één van twee poliklinieken van een universiteitsziekenhuis in Denemarken. Uitsluitcriteria waren een eerdere totale knievervanging van dezelfde knie, een eerdere totale vervanging van beide knieën of als de patiënt pijn aangaf die op een visuele analoge schaal (VAS, schaal 0-100 mm) meer was dan 60 mm. Na drie, zes en negen maanden werden patiënten beoordeeld door een speciaal getrainde onderzoeker. De onderzoeker, die niet was betrokken bij de behandeling, was geblindeerd doordat de patiënten waren geïnstrueerd bij elk bezoek aan de onderzoeker tape rondom de knie aan te brengen zodat een eventueel operatielitteken niet zichtbaar zou zijn. Het onderzoek werd gesponsord door negen Deense medische en paramedische organisaties, de auteurs hadden geen belangenverstrengelingen gemeld.

Hier worden alleen de primaire uitkomstmaten besproken en dit waren zogenoemde ’Patient Reported Outcome Measures’ (PROM’s), meetinstrumenten die van belang worden geacht om de effecten van de behandeling op de ervaren gezondheid van de patiënt te bepalen. De primaire uitkomstmaat was het verschil tussen de uitgangsmeting en de meting na 12 maanden in de gemiddelde score op vier subschalen van de ’Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score’ (KOOS) die betrekking hebben op pijn, symptomen, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en kwaliteit van leven (KOOS4). Elke subschaal bestaat uit meerdere items die worden gescoord op een 4-puntsschaal (de KOOS loopt van 0 (slechtst) naar 100 (best)). KOOS is een gevalideerd meetinstrument voor het korte- en langetermijnvervolgonderzoek van door patiënten gerapporteerde uitkomsten bij artrose en na totale knievervangingen. Een verschil van 10 punten wordt beschouwd als een minimaal klinisch relevant effect.3 Er vond zowel een ’intention-to-treat’-analyse als een per-protocolanalyse plaats.

Resultaat. Van de 100 patiënten die in ruim twee jaar werden gerandomiseerd, rondden 46 van de 50 patiënten (92%) in groep A en 49 van de 50 (98%) in groep B de vervolgperiode van 12 maanden af. In groep A besloot één van de 50 (2%) patiënten geen totale knievervanging te ondergaan en ontving alleen niet-chirurgische behandeling. In groep B kregen 13 van de 50 (26%) een totale knieprothese vóór de 12-maandenperiode (gem. tijd na het begin van de niet-chirurgische behandeling 6,9 mnd.). Alle 100 patiënten werden meegenomen in de intention-to-treatanalyse, en 26 van 46 (57%) in groep A en 25 van de 49 (51%) in groep B werden meegenomen in de per-protocolanalyse. In de per-protocolanalyse werden patiënten ingesloten die minstens 18 van de 24 gesuperviseerde oefensessies hadden meegemaakt. Patiënten die een totale knievervanging voor de 12e maand ondergingen, werden uitgesloten van de niet-chirurgische groep.

Na 12 maanden was de verbetering in de KOOS4-score in groep A gemiddeld 32,5 (95%BI=26,6-38,3) en in groep B 16,0 (10,1-21,9). Het aangepast gemiddelde verschil in de KOOS4-score bedroeg bij de intention-to-treatanalyse 15,8 (10,0-21,5). De per-protocolanalyse toonde ook dat groep A een significant grotere toename in de KOOS4 had dan groep B.

Ernstige neveneffecten kwamen significant vaker voor in groep A dan in groep B: acht versus één met betrekking tot de desbetreffende knie en 24 versus zes in totaal. In groep A was het meest voorkomende ernstige neveneffect diepveneuze trombose (3 pat.) en stijfheid, waarvoor een ’brisement forcé’ (manipulatie van de knie bij een patiënt onder narcose om de bewegelijkheid te vergroten) noodzakelijk was (3 pat.). Verder een diepe infectie rond de prothese en een supracondylaire fractuur.

Conclusie onderzoekers. Het onderzoek laat zien dat de totale knievervanging gevolgd door niet-chirurgische behandeling bij patiënten met artrose van de knie die in aanmerking komen voor een eenzijdige, totale knievervanging na 12 maanden effectiever is dan niet-chirurgische behandeling ten aanzien van pijnverlichting en verbetering van de functie en kwaliteit van leven. Maar in beide groepen werden klinisch relevante verbeteringen gezien en patiënten die een ingreep ondergingen, hadden meer ernstige neveneffecten. Beide groepen hadden belangrijke verbeteringen ten aanzien van de meeste uitkomstmaten en slechts 26% van de patiënten die naar de niet-chirurgische behandeling waren gerandomiseerd, werd alsnog binnen een jaar geopereerd.

Plaatsbepaling

In een bij het artikel geplaatst commentaar wordt de vraag gesteld of dit onderzoek eigenlijk geen ’parachute trial’ is.4 Is vergelijkend onderzoek nodig om te bewijzen dat een parachute levens kan redden? En, specifiek voor dit onderzoek, het is toch al langer bekend dat knieprothesen effectief zijn, waarom dan nog een dergelijk onderzoek? De definitie van een parachute-trial is een onderzoek naar een behandeling, waarvan iedereen al aanneemt dat deze effectief is. De auteur van het commentaar concludeert dat het onderzoek geen parachute-trial is aangezien er een alternatief is voor chirurgisch ingrijpen: niet-chirurgische behandeling. Bovendien zijn er complicaties bij een kniegewrichtsvervanging. Dit onderzoek geeft numerieke antwoorden op vragen, waardoor de patiënt goed geïnformeerd kan beslissen, de zogenoemde ’shared decision making’.

Uit de literatuur blijkt dat er risico’s zijn verbonden aan een totale knievervangende operatie: 0,5 tot 1% van de patiënten sterft gedurende de postoperatieve periode van 90 dagen. De risico’s op diepveneuze trombose, longembolie, diepe prothese-infectie en periprothesefractuur variëren van 0,1 tot 1,0%. Voorts slaagt de procedure niet altijd: ongeveer 20% van de patiënten die een knievervanging ondergaan, heeft na zes maanden residuele pijn. Ten slotte is er een alternatief: fysiotherapie (oefeningen en manuele therapie) kan de pijn verminderen en de functionele status van patiënten met vergevorderde artrose verbeteren. Alleen patiënten met lichte tot ernstige pijn (VAS ≤60) namen deel aan het onderzoek, het is niet bekend of de resultaten zijn te generaliseren naar patiënten met ernstiger pijn.

In Gebu 2013; 47: 63-69 is aangegeven dat bij medische hulpmiddelen het aantonen van werkzaamheid in gerandomiseerd onderzoek niet verplicht is voor de registratie. Voor het beoordelen van de werkzaamheid van medische hulpmiddelen is echter wel goed opgezet en uitgevoerd onderzoek noodzakelijk. Dit onderzoek vormt een eerste aanzet daartoe. De uitkomsten kunnen behulpzaam zijn bij de afweging al dan niet een knievervangende operatie uit te voeren. De fabrikant had geen belang bij dit onderzoek en heeft het onderzoek dan ook niet gesponsord.

Literatuurreferenties

  1. Steenbergen LN van, et al. More than 95% completeness of reported procedures in the population-based Dutch Arthroplasty Register. Acta Orthop 2015; 86: 498-505.
  2. Skou ST, et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015; 373: 1597-1606.
  3. Roos EM, et al. The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): from joint injury to osteoarthritis. Health Qual Lif Outcomes 2003; 1: 64.
  4. Katz JN. Parachutes and preferences – a trial of knee replacement. N Engl J Med 2015; 373: 1668-1669.