Etanercept (Enbrel®), behandeling psoriasis

PublicatieNr. 4 - 1 april 2006
Jaargang40
RubriekUitbreiding indicatie
Auteurdrs D. Bijl
Pagina's46-47

Alle prikbordartikelen worden gepubliceerd onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie.

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug.
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutisch arsenaal,
+: een nuttig product, +-: een product met twijfelachtig nut, of een product waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een product zonder toegevoegde waarde, –: een product met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelingsmogelijkheden.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-standaard van de Z-Index van maart 2006, vergoedingsprijzen excl. BTW, tenzij anders wordt vermeld.

Etanercept   +/-
Enbrel® (Wyeth) 
Poeder voor subcutane injectie 50 mg
behandeling psoriasis

Etanercept is naast de al eerder geregistreerde indicaties reumatoïde artritis, juveniele artritis en artritis psoriatica nu ook geregistreerd voor de 'behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen met onvoldoende respons op, of een intolerantie of een contra-indicatie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA'.1 

Werkingsmechanisme.
Etanercept bindt zich specifiek aan tumornecrosefactor (TNF)-α en aan lymfotoxine, waardoor de biologische activiteit van TNF wordt geremd en een door TNF-gemedieerde cellulaire respons wordt voorkomen.

Klinisch onderzoek.
Er is geen vergelijkend onderzoek met ciclosporine, methotrexaat of PUVA gepubliceerd. Wel zijn er drie placebogecontroleerde onderzoeken gepubliceerd.2-4 In deze onderzoeken had een deel van de patiënten ciclosporine of methotrexaat gebruikt, maar het is niet duidelijk hoe zij hierop reageerden. In het eerste, fase II-onderzoek werden 112 patiënten met matig tot ernstige psoriasis gerandomiseerd naar een behandeling met etanercept tweemaal per week 25 mg of naar een behandeling met placebo.2 Na 24 weken had 56% van de etanerceptgebruikers een verbetering van de 'Psoriasis Area and Severity Index'-score (PASI, die als maat voor de ernst van de aandoening wordt gehanteerd, schaal 0-72) met 75% bereikt, tegenover 5% uit de placebogroep, hetgeen significant verschilde. 23% van de met etanercept behandelde patiënten reageerde onvoldoende (PASI-reductie <50%).
    
In het tweede onderzoek werden 652 patiënten met matige tot ernstige psoriasis gerandomiseerd naar drie doseringen etanercept (1x/week 25 mg, 2x/week 25 mg of 2x/week 50 mg) of naar placebo.3 Na 12 weken was bij respectievelijk 14, 34 en 49% van de met etanercept behandelde patiënten een significante verbetering opgetreden, tegenover 4% bij de met placebo behandelde patiënten. 
    
In het derde onderzoek werden 583 patiënten met matig tot ernstige psoriasis gerandomiseerd naar twee doseringen etanercept (2x/week 25 mg, 2x/week 50 mg) of naar placebo.4 Na 12 weken was het primaire eindpunt, verbetering van de PASI-score >75%, bij respectievelijk 49 en 77% van de patiënten bereikt tegenover 3% bij placebo, hetgeen significant verschilde.

Bijwerkingen.
De meest voorkomende bijwerkingen van etanercept zijn reacties op de injectieplaats en infecties, jeuk en urticaria.1 Voorts zijn ernstige infecties waaronder sepsis, die soms fataal waren, gemeld. Bij TNF-α-blokkers kan demyelinisatie van het centrale zenuwstelsel optreden. Ook kunnen zich auto-antilichamen ontwikkelen, waarvan de betekenis op de lange termijn onbekend is.

Contra-indicaties en interacties.
Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel, sepsis of risico van sepsis en actieve infecties, met inbegrip van chronische en lokale infecties zijn contra-indicaties. De toepassing is beperkt tot een duur van 24 weken. Indien geïndiceerd, kan worden herbehandeld.

Zwangerschap en lactatie.
Het gebruik van etanercept tijdens de zwangerschap wordt afgeraden en het middel moet niet tijdens borstvoeding worden toegepast.

Plaatsbepaling

Etanercept is weliswaar werkzaam gebleken bij matig tot ernstige psoriasis, maar het is niet bekend of het middel voordelen heeft boven de gangbare behandeling met PUVA en lokale therapieën, omdat slechts placebogecontroleerd onderzoek is gepubliceerd. Ook is niet bekend of het middel voordelen heeft boven behandeling met ciclosporine of methotrexaat.5 Het middel komt pas in aanmerking nadat met deze gangbare therapieën geen of onvoldoende resultaat kan worden bereikt en ook niet met ciclosporine of methotrexaat. Toepassing bij matig ernstige psoriasis dient pas te worden overwogen als meer bekend is over de veiligheid. Ook de bijwerkingen op de lange termijn zijn niet bekend. Etanercept heeft evenals ciclosporine en methotrexaat potentieel ernstige bijwerkingen. Het is onduidelijk of het risico van maligniteiten wordt verhoogd, maar dit is gezien het werkingsmechanisme van TNF-α-blokkade niet ondenkbaar. Langdurige toepassing bij psoriasis is niet onderzocht.

 

stofnaam merknaam® dosis kosten/week
etanercept  Enbrel 2x 25 mg/week 253,20
ciclosporine Neoral  200 mg/dag  46,62
methotrexaat

merkloos 
Ledertrexate

3x 2,5 mg/week
3x 2,5 mg/week 
0,36
0,36

Literatuurreferenties

1. IB-tekst etanercept (Enbrel®) via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
2. Gottlieb AB, et al. A randomized trial of etanercept as monotherary for psoriasis. Arch Dermatol 2003; 139: 1627-1632.
3. Leonardi CL, et al. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003; 349: 2014-2022.
4. Papp KA, et al. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005; 152: 1304-1312.
5. CFH-rapport Enbrel® via: www.cvz.nl, CFH-rapporten.