Farmacotherapie en agressief gedrag bij psychiatrische patiënten

PublicatieNr. 12 - 3 december 2010
Jaargang44
RubriekProefschrift
Auteurdr R.J. Verkes
Pagina's145-146

Achtergrond. Agressie bij patiënten met psychiatrische aandoeningen komt regelmatig voor. Farmacotherapie speelt een belangrijke rol bij de behandeling en beheersing van agressief gedrag. Bij opgenomen patiënten kan in het uiterste geval een maatregel of behandeling onder dwang worden toegepast waarvan één, separatie, de laatste jaren in Nederland sterk ter discussie staat. In Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)-instellingen worden programma’s onderzocht om het gebruik van separatie tot een minimum te beperken. De opinie wint terrein dat in het geval van dwang, medicatie de voorkeur heeft boven separatie. De vraag is echter of de medicamenteuze behandeling van agressie evidence based is.

Onderzoeksvragen en methode. Doel van het onderzoek van Laurette Goedhard, waarop zij onlangs promoveerde, was het nagaan van de wetenschappelijke onderbouwing van de medicamenteuze behandeling van agressie en het in kaart brengen van het medicatiegebruik van opgenomen agressieve patiënten in de dagelijkse praktijk.1 Voor het eerste doel hanteerde zij de methode van een systematisch literatuuroverzicht van gerandomiseerde onderzoeken bij volwassen patiënten in de algemene psychiatrie. Voor het tweede doel verrichtte zij een observationeel onderzoek naar het medicatiegebruik van patiënten opgenomen binnen afdelingen van psychiatrische instellingen die zijn gespecialiseerd in gedragsstoornissen.

Resultaten. Onderzoeken naar de behandeling van agressie in acute situaties blijken vooral te zijn gedaan op acute opnameafdelingen. De meeste interventies beoogden snelle kalmering. De onderzoekspopulaties betroffen vooral schizofrene patiënten met een acuut psychotisch toestandsbeeld en ook wel met de diagnosen manie of middelenmisbruik. Er blijkt enig bewijs te zijn voor het effect van zowel benzodiazepinen (lorazepam en midazolam) als antipsychotica (haloperidol, droperidol, zuclopentixol, olanzapine en promethazine). Er valt het nodige aan te merken op de methodologische kwaliteit van de onderzoeken: kleine groepen, korte onderzoeksduur en strenge selectiecriteria, waardoor de generaliseerbaarheid naar de dagelijkse praktijk beperkt is. Voor de praktijk werden, ondanks de methodologische beperkingen, enkele aanbevelingen gedaan. Als de onderliggende stoornis niet bekend is, verdient een kortwerkende benzodiazepine de voorkeur. Als er wel een diagnose kan worden gesteld, kan men in voorkomende gevallen ook kiezen voor een antipsychoticum. Hoewel orale toediening de voorkeur verdient, kan worden gekozen voor parenterale toediening als men een snel effect beoogt of wanneer men de medicatie onder dwang wil geven.
Een tweede systematisch literatuuronderzoek werd uitgevoerd naar gerandomiseerde onderzoeken gericht op de onderhoudsbehandeling van psychiatrische patiënten met agressie. Goedhard vond 35 onderzoeken die werden opgenomen in het overzicht. Het ging om patiënten met uiteenlopende diagnosen, maar vooral met schizofrenie en borderline persoonlijkheidsstoornis. Er is slechts een zwak bewijs gevonden voor de effectiviteit van antipsychotica, antidepressiva, anti-epileptica en β-blokkers. Er waren verschillende methodologische gebreken: lage statistische zeggingskracht (power) door kleine patiëntenaantallen of door een lage mate van agressie bij aanvang van de behandeling, of tijdens het vervolg in de controlegroep.
Verder bleek uit eigen empirisch onderzoek dat er aanzienlijke discrepanties waren tussen agressie gescoord op een observatieschaal en agressie gerapporteerd in de dagrapportages. Het adequaat meten van agressie is dus niet eenvoudig.
Uit haar eigen observationele onderzoek bleek voorts dat agressieve patiënten eerder en meer medicatie krijgen dan niet-agressieve patiënten. Het betreft zowel psychotrope medicatie als medicatie voor somatische aandoeningen. Er wordt ook meer zonodigmedicatie voorgeschreven, hetgeen gedefinieerd is als medicatie die niet regelmatig wordt gebruikt, maar op initiatief van de patiënt of de verpleegkundige wordt ingenomen. Het initiatief tot het gebruik van medicatie bleek niet alleen vanuit het behandelteam te komen, maar juist vooral vanuit de patiënt. Opvallend was dat met name patiënten zeer snel een effect van de medicatie bemerkten. Dit suggereert dat zonodigmedicatie een aanzienlijk placebo-effect kan hebben.

Conclusie. Geconcludeerd wordt dat de wetenschappelijke onderbouwing voor medicamenteuze behandeling van acute en chronische agressie gering is. Goedhard adviseert daarom agressief gedrag tijdens de behandeling goed te registreren om zo later het effect van de interventies te kunnen evalueren. Verder stelt ze, dat er meer consensus zou moeten komen over hoe agressie dient te worden gemeten.

Plaatsbepaling

Agressie in het kader van psychiatrische stoornissen komt veel voor en vormt een belangrijke reden voor het toepassen van farmacotherapie. De systematische literatuuroverzichten in dit proefschrift tonen echter dat er slechts beperkte wetenschappelijke onderbouwing is voor het toepassen van farmacotherapie.
Wat nu precies als agressief gedrag in de psychiatrie wordt beleefd, wordt helaas uit dit onderzoek niet duidelijk. Gelet op de zwakke definiëring van agressief gedrag, is de veelheid aan farmacotherapeutische middelen een teken dat een specifieke medicatie voor agressief gedrag niet voorhanden is. De gebruikte middelen lijken klinisch gezien vooral te worden gekozen vanwege hun sederende werking op de korte termijn. Ook de farmacotherapie als onderhoudsbehandeling bij agressieve patiënten lijkt gezien de veelheid aan geneesmiddelen eerder toegeschreven op de individuele symptomatologie van elke patiënt dan op de indicatie agressie. De mate van bijwerkingen kan ook een reden zijn bepaalde middelen wel of niet voor te schrijven.
Deze bevindingen zijn teleurstellend. Er valt niet anders te concluderen dan dat een gerichte farmacotherapeutische behandeling van agressief gedrag op dit moment niet bekend is.


Literatuurreferenties 

  1. Goedhard L. Pharmacotherapy and aggressive behaviour in psychiatric patients [proefschrift]. Universiteit Utrecht: 2010.