Foliumzuurgebruik rondom de zwangerschap en prevalentie neuralebuisdefecten in Europa

PublicatieNr. 11 - 24 november 2016
Jaargang50
RubriekOpnieuw bezien
Pagina's125-126

Achtergrond. Anencefalie en spina bifida zijn aangeboren afwijkingen die behoren tot de neuralebuisdefecten. In Noord-Nederland was in de periode 1981-2014 het totale aantal levend geboren kinderen met een neuralebuisdefect 274 (gem. 8 per jaar), waarvan het merendeel werd geboren met een spina bifida.1 Geschat wordt dat dit voor heel Nederland circa 80 kinderen per jaar betreft. In het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw werd duidelijk dat extra foliumzuurinname rond de conceptie een preventief effect heeft op het ontstaan van neuralebuisdefecten.2 Dit heeft wereldwijd geleid tot aanbevelingen over het gebruik van foliumzuur rond de conceptie en in veel landen is de voeding verrijkt met foliumzuur variërend van 140 tot 240 µg per 100 g graanproduct (Gebu 2005; 39: 49-54). In Europa is dit echter niet het geval.3 De Verenigde Staten (VS) en Canada waren de eerste landen die begonnen met verplichte verrijking van graanproducten en verschillende onderzoeken laten zien dat het aantal neuralebuisdefecten na fortificatie is gedaald.4 Een onderzoek uitgevoerd door het ’Centers for Disease Control and Prevention’ (CDC) in de VS laat een daling zien van 2,68 gevallen van spina bifida per 10.000 levend geborenen in de periode 1995-1996, naar 1,90 in de periode 2003-2005.5

De Europese registratie van aangeboren afwijkingen ’European surveillance of congenital anomalies’ (EUROCAT) publiceerde in 2009 een rapport waaruit bleek dat in de meeste Europese landen slechts een minderheid van de zwangere vrouwen al voor de conceptie begint met het slikken van extra foliumzuur, zoals wordt geadviseerd.6 Uit onderzoek in Nederland is gebleken dat in de jaren 1997-2004, waarin het foliumzuurgebruik door zwangere vrouwen in Nederland steeg, de prevalentie van neuralebuisdefecten daalde. In de periode hierna, van 2005-2009, was deze stabiel.7 Recent is een nieuw onderzoek verschenen waarbij onderzoekers van EUROCAT hebben gekeken naar de langetermijnontwikkeling van de prevalentie van neuralebuisdefecten in Europa.3

Methode. Het EUROCAT-netwerk bestaat uit 43 registraties in 23 landen die per regio gegevens verzamelen over aangeboren afwijkingen van levendgeborenen, doodgeboorten vanaf 20 weken zwangerschap en zwangerschapsafbrekingen. Voor dit onderzoek werd in de periode 1991-2011 onderzocht hoeveel neuralebuisdefecten werden gevonden bij de circa 12,5 miljoen geboorten in Europa waarbij geen chromosomale afwijkingen waren. Dit waren er 11.353. De onderzoekers hebben zowel het totale aantal neuralebuisdefecten berekend als ook de prevalentie bij levendgeborenen en de prevalentie van anencefalie en spina bifida apart. Verder werd de ontwikkeling van het aantal neuralebuisdefecten gedurende de onderzoeksperiode geanalyseerd.

Resultaat. In de onderzoeksperiode was er in 9,1 (95%BI=8,9-9,3) op de 10.000 geboorten sprake van een neuralebuisdefect, variërend van 8,5 in de periode 2003-2007 tot 10,1 in 1999-2003. De prevalentie van neuralebuisdefecten varieerde per regio van 4,7 in Zuid-Portugal tot 18,7 in de regio Mainz in Duitsland. Hier kunnen genetische verschillen aan ten grondslag liggen maar deels zal dit ook te maken hebben met de manier van registreren. Het totale aantal neuralebuisdefecten in 2011 was vergelijkbaar met dat in 1991. Van 1995-1999 zagen de onderzoekers een toename van het aantal neuralebuisdefecten met 4% (1,01-1,07) per jaar, waarna in 1999-2003 een afname van 3% per jaar werd geschat (0,95-0,99). Na 2003 bleef het aantal neuralebuisdefecten tamelijk stabiel. Het tijdsverloop van de prevalentie van anencefalie en spina bifida was vergelijkbaar met dat van alle neuralebuisdefecten samen. Het aantal neuralebuisdefecten bij levendgeborenen daalde aanzienlijk gedurende de onderzoeksperiode doordat steeds meer neuralebuisdefecten al voor de geboorte worden vastgesteld, waarna de zwangerschap in de meerderheid van de gevallen wordt afgebroken.

Conclusie onderzoekers. Het Europese beleid rondom foliumzuurinname voor en in het begin van de zwangerschap is niet effectief gebleken. Het totale aantal neuralebuisdefecten in Europa is niet afgenomen sinds de implementatie van de aanbevelingen over foliumzuur rond de zwangerschap. De auteurs zien verplichte voedselverrijking met foliumzuur dan ook als een effectievere manier om het aantal neuralebuisdefecten in Europa terug te dringen.

Plaatsbepaling

In dit onderzoek naar de prevalentie van neuralebuisdefecten in Europa wordt duidelijk dat de aanbevelingen van de Europese autoriteiten aan zwangere vrouwen om al vóór de zwangerschap te beginnen met het gebruiken van extra foliumzuur om de kans op neuralebuisdefecten bij het kind te verminderen niet effectief is gebleken. Het aantal neuralebuisdefecten is niet gedaald in de twintig jaar sinds de invoering van de adviezen rondom foliumzuur, alleen het aantal zwangerschapsafbrekingen hiervoor is sterk toegenomen. Wanneer de registratie van aangeboren afwijkingen bij de verschillende registraties die zijn betrokken bij dit onderzoek in de loop van de onderzoeksperiode substantieel zou zijn verbeterd, zou dat van invloed kunnen zijn op het uitblijven van een daling in de prevalentie van neuralebuisdefecten. De onderzoekers zelf geven aan dat ze geen reden hebben om aan te nemen dat de gevonden resultaten kunnen worden verklaard door veranderingen in de registratie van aangeboren afwijkingen. Onderzoek naar het gebruik van foliumzuur door zwangere vrouwen wijst uit dat het op tijd beginnen met het innemen van extra foliumzuur een probleem blijft. Recente vragenlijstonderzoeken in Denemarken en Frankrijk gaven aan dat respectievelijk slechts 10 en 15% van de vrouwen al voor de zwangerschap begint met het gebruik van extra foliumzuur. Dit terwijl verreweg de meeste zwangere vrouwen al voor de zwangerschap van het belang van extra foliumzuur hebben gehoord.6 8-10 Nederland doet het wat dat betreft erg goed binnen Europa. In het eerder genoemde rapport van EUROCAT uit 2009 was Nederland het enige land waar een meerderheid van alle vrouwen op tijd begint met het gebruik van foliumzuur.6 Dit heeft waarschijnlijk te maken met de grote aandacht vanuit de overheid en de officiële campagnes om het belang en het tijdige gebruik van foliumzuur te benadrukken.6 Uitgebreide campagnes gericht op vrouwen in de vruchtbare leeftijd hebben duidelijk effect (Gebu 2005; 39: 49-54), maar nog steeds beginnen veel vrouwen niet op tijd met foliumzuur en stagneert het gebruik en de afname van het aantal neuralebuisdefecten ook in Nederland. Uit enquêtes bij zwangere vrouwen blijkt dat in de periode 2005-2009 het aantal vrouwen dat foliumzuur correct gebruikte rond de 51% lag, het aantal geregistreerde neuralebuisdefecten bleef in deze periode fluctueren rond de acht per 10.000 geboorten.6 11 Verplichte voedselverrijking is een effectieve manier gebleken om het aantal neuralebuisdefecten terug te dringen.4 Verplichte voedselverrijking met foliumzuur zou dan ook een aanzienlijke bijdrage kunnen leveren aan het terugdringen van het aantal neuralebuisdefecten in Europa. Bij voedselverrijking moeten de voordelen worden afgewogen tegen de risico’s. Foliumzuur lijkt onder meer een duale rol te hebben bij de ontwikkeling van kanker.12 Waar folaat een belangrijke rol heeft bij het herstel van DNA-schade en foliumzuur kanker kan helpen voorkomen wanneer er sprake is van een tekort, is een overmaat aan foliumzuur gerelateerd aan stimulatie van de groei van kankercellen. Het is helaas nog niet duidelijk wat de optimale hoeveelheid foliumzuur is als het gaat om kankerrisico.12 Foliumzuur is mogelijk van invloed op de gevolgen van een vitamine B12-tekort, iets dat relatief vaker voorkomt bij oudere mensen. De symptomen van een dergelijk tekort zouden minder snel worden opgemerkt, maar de negatieve gevolgen, zoals anemie en neurologische verschijnselen, zijn mogelijk groter.13  Ook zijn er onbeantwoorde vragen over de gevolgen van de epigenetische veranderingen die foliumzuur teweeg brengt en van niet-gemetaboliseerd foliumzuur in het bloed.14 Het is dan ook belangrijk om bij een eventuele implementatie ervoor te zorgen dat individuen niet worden blootgesteld aan een te hoge doses foliumzuur. In de VS wordt foliumzuur toegevoegd aan tarwebloem en andere graanproducten (ontbijtgranen) en is de verplichte hoeveelheid toegevoegd foliumzuur zo gekozen dat inname door vrouwen in de vruchtbare leeftijd zo optimaal mogelijk is terwijl het risico om meer dan 1 mg per dag (de veilige bovengrens vastgesteld door de Food and Drug Administration (FDA) binnen te krijgen zo laag mogelijk wordt gehouden.14-15 Toch blijft het vinden van de juiste balans hiertussen moeilijk. Omdat het foliumzuur is toegevoegd aan een basisproduct, zoals tarwebloem, om zoveel mogelijk vrouwen binnen de relatief beperkte doelgroep te bereiken, is het daarnaast erg lastig voor de grote groep mensen die niet binnen de doelgroep valt om verrijkte producten te mijden.15
Het op grote schaal implementeren van preventie tegen kleine maar ernstige risico’s, zoals neuralebuisdefecten, blijkt zoals voor veel leefstijlveranderingen geldt, moeilijk, zelfs in goedwillende doelgroepen zoals in Nederland. Er blijven onzekerheden over de nadelen van foliumzuurverrijking van de voeding en echte kennis ontbreekt bij afwezigheid van interventieonderzoeken. Derhalve kunnen we in Nederland voorlopig op het gebied van preventie van neuralebuisdefecten door middel van foliumzuursuppletie niets anders doen dan het bestaande beleid van voorlichting aan vrouwen die gepland zwanger willen worden, blijven benadrukken. Beleidstechnisch verandert er dus niets.

Literatuurreferenties

  1. Eurocat Noord Nederland, Prevalence of congenital anomalies. http://www.rug.nl/research/genetics/eurocat/pdf/prevalence-2016.pdf
  2. Lumley J, et al: Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001056.
  3. Khoshnood B, et al. Long term trends in prevalence of neural tube defects in Europe: population based study. BMJ 2015; 351: h5949.
  4. Atta CA, et al. Global birth prevalence of spina bifida by folic acid fortification status: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health 2016;106: e24-34.
  5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Racial/ethnic differences in the birth prevalence of spina bifida – United States, 1995-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009; 57: 1409-13.
  6. EUROCAT Folic Acid Working Group. EUROCAT special report: prevention of neural tube defects by folic acid supplementation in Europe. 2009. Via: www.eurocat-network.eu/content/Special-Report-NTD-3rdEd-Part-I.pdf.
  7. De Smit DJ, et al. Foliumzuursuppletiebeleid bij zwangerschap werkt, maar moet beter. Ned Tijdschr Geneesk 2012; 156: A4512.
  8. Tort J, et al. Maternal and health care determinants of preconceptional use of folic acid supplementation in France: results from the 2010 National Perinatal Survey. BJOG 2013; 120: 1661-7.
  9. Bestwick JP, et al. Prevention of neural tube defects: a cross-sectional study of the uptake of folic acid supplementation in nearly half a million women. PLoS One 2014; 9: e89354.
  10. Friberg AK, et al. Few Danish pregnant women follow guidelines on periconceptional use of folic acid. Dan Med J 2015; 62: A5019.
  11. Woude PA, et al. Periconceptional folic acid use: still room to improve. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2012; 94: 96-101.
  12. Flynn MA, et al. Session 1: Public health nutrition. Folic acid food fortification: the Irish experience. Proc Nutr Soc 2008; 67: 381-9.
  13. Morris MS et al. Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Clin Nutr 2007; 85: 193–200.
  14. Crider KS et al. Folic Acid Food Fortification—Its History, Effect, Concerns, and Future Directions. Nutrients 2011; 3: 370–384.
  15. Quinlivan EP, et al: Effect of food fortification on folic acid intake in the United States. Am J Clin Nut. 2003; 77: 221-5.