Het effect van acetylsalicylzuur bij vroege secundaire preventie na TIA of herseninfarct

PublicatieNr. 1 - 31 januari 2017
Jaargang51
RubriekNieuwe onderzoeken
Pagina's9-10

Achtergrond. Acetylsalicylzuur (merkloos, Aspirine®) is een bewezen effectief geneesmiddel voor de secundaire preventie na een TIA of een herseninfarct. In eerdere gerandomiseerde onderzoeken met acetylsalicylzuur versus placebo bij patiënten met een herseninfarct die waren opgenomen in een ziekenhuis werd een vermindering gezien van het relatieve risico op een volgende beroerte binnen vier weken met 13% en van 5% op sterfte of invaliditeit op de lange termijn.1-3 De kans op een nieuw herseninfarct is het hoogst kort na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Over het beschermende effect van acetylsalicylzuur op nieuwe herseninfarcten en de ernst daarvan, juist in die vroege periode na het ontstaan van geringe of voorbijgaande focale cerebrale uitval, is weinig bekend. Observationeel onderzoek leek te wijzen op een grotere werkzaamheid in de acute fase dan in eerdere langetermijnonderzoeken was gemeld.4 5

De werkzaamheid van acetylsalicylzuur op de preventie en ernst van een nieuwe beroerte na een TIA of herseninfarct in relatie tot de tijd is het onderwerp van een recente meta-analyse waarin de resultaten werden gecombineerd van alle gerandomiseerde onderzoeken waarin acetylsalicylzuur of dipyridamol (merkloos, Persantin®) werden vergeleken met placebo (beide mogelijk in combinatie met andere antitrombotische middelen). Hierbij werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de individuele patiëntgegevens.6 7

Methode. De gecombineerde analyse van alle onderzoeken richtte zich op de invloed van acetylsalicylzuur op het tijdstip waarop een nieuw herseninfarct ontstaat (<6, 6-12 of >12 wk. na randomisatie) en op de ernst van het recidief. Verder werd specifiek aandacht besteed aan de patiënten die binnen 48 uur na een beroerte waren gerandomiseerd en naar het tijdsverloop van de statistische interactie van acetylsalicylzuur en dipyridamol. De ernst van het recidief werd uitgedrukt in de mate van functioneel herstel, gemeten met de ’modified Rankin Scale’. De analysen werden onderverdeeld naar ziektekenmerken, zoals leeftijd, geslacht, ernst van de oorspronkelijke beroerte, tijd tot randomisatie, diabetes mellitus, roken en hypertensie. Uitkomstmaten waren een nieuwe beroerte, intra- of extracraniële bloeding, myocardinfarct en sterfte.

Resultaat. Uit de gegevens van 15.778 patiënten (12 onderzoeken) met een TIA of herseninfarct bleek dat acetylsalicylzuur het risico op een nieuw herseninfarct binnen zes weken met ongeveer 60% vermindert (84 van 8.452 in de acetylsalicylzuurgroep vs. 175 van 7.326 in de controlegroep [absolute risicoreductie ARR 1,4%, Number Needed to Treat NNT 71]) en het risico van een invaliderend of dodelijk herseninfarct met ruim 70% (36 van 8.452 vs. 110 van 7.326 [ARR 0,01%, NNT 10.000]). De werkzaamheid, aantoonbaar vanaf de tweede dag, was het grootst bij patiënten die zich hadden gepresenteerd met een TIA of kleine beroerte: een verlaging van het relatieve risico op een invaliderend of dodelijk herseninfarct met 90% in de eerste twee weken na randomisatie (ARR 0,0037%) en van 80% binnen de eerste zes weken (ARR 0,008%). Na 12 weken was geen effect meer aantoonbaar. De herseninfarcten die tijdens het gebruik van acetylsalicylzuur voorkwamen, veroorzaakten minder ernstige uitvalsverschijnselen en hadden ook een beter functioneel herstel dan de herseninfarcten die bij het gebruik van placebo voorkwamen. Er was een vergelijkbare afname in de incidentie van hartinfarcten. Het effect van acetylsalicylzuur was onafhankelijk van de verschillende ziektekenmerken, de oorzaak van de beroerte en de dosering. De gegevens van 40.531 patiënten met een beroerte die binnen 48 uur waren gerandomiseerd, wezen eveneens op een vroeg preventief effect van acetylsalicylzuur dat vooral aantoonbaar was bij patiënten met een niet-invaliderend herseninfarct. De analyse van zeven onderzoeken bij 9.437 patiënten waarin acetylsalicylzuur/dipyridamol werd vergeleken met acetylsalicylzuur liet zien dat het gebruik van dipyridamol geen effect had op het risico en de ernst van een nieuw herseninfarct in de eerste 12 weken na randomisatie (odds ratio OR 0,90 [0,65-1,25]), maar wel op het ontstaan van een herseninfarct daarna (OR 0,76 [0,63-0,92]) en vooral op het risico op een dodelijk of invaliderend herseninfarct (OR 0,64 [0,49-0,84]).

Conclusie onderzoekers. Dit onderzoek bevestigt dat acetylsalicylzuur vooral in de vroege fase na een TIA of een beroerte de kans op een nieuw herseninfarct verlaagt. De onderzoekers breken een lans voor het stimuleren van directe zelftoediening bij symptomen die passen bij een TIA (voordat een hersenscan is gemaakt). De tegengestelde tijd-effectrelatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol past bij een verschil in werking op de plaatjesaggregatie.

Plaatsbepaling

De uitkomsten van dit onderzoek tonen dat de beschermende werking van acetylsalicylzuur voor de secundaire preventie van atherotrombotische complicaties na een beroerte het sterkst is in het vroege stadium en dat het beschermende effect op de lange termijn is overschat. Voor dipyridamol geldt het omgekeerde. Dat houdt in dat ook bij vroege symptomen die op een beroerte kunnen wijzen, directe inname van acetylsalicylzuur gewenst zou kunnen zijn. Ook zou de direct gewaarschuwde huisarts dit kunnen voorschrijven onafhankelijk van het verder te volgen beleid. Gebruik van acetylsalicylzuur is geen contra-indicatie voor een eventuele trombolyse of trombectomie. Het potentiële risico van het gebruik van acetylsalicylzuur voordat een hersenbloeding is uitgesloten (dus voordat er een scan van de hersenen is gemaakt) is laag.

Literatuurreferenties

  1. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet; 349: 1569–1581.
  2. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20 000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet; 349: 1641–1649.
  3. Chen ZM, et al. and IST collaborative groups. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke: A combined analysis of 40 000 randomized patients from the Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial. Stroke; 31: 1240–1249.
  4. Rothwell PM, et al, for the Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) Study. Major reduction in risk of early recurrent stroke by urgent treatment of TIA and minor stroke: EXPRESS Study. Lancet; 370:1432–1442.
  5. Luengo-Fernandez R, et al. Effect of urgent treatment for transient ischaemic attack and minor stroke on disability and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet Neurol 2009; 8: 235–243.
  6. Rothwell PM, et al. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischemic attack and ischemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet 2016; 388: 365-375.
  7. Hankey GJ. The benefits of aspirin in early secondary stroke prevention. Lancet 2016; 388: 312-314.