Internationale vergelijking van beoordelingen van farmaceutische vernieuwing

PublicatieNr. 7 - 3 augustus 2012
Jaargang46
RubriekKoste-wat-het-kost
Auteurdr A.J.F.A. Kerst
Pagina's83

Achtergrond. Tijdens de levenscyclus van een geneesmiddel wordt herhaaldelijk een inschatting gemaakt van de therapeutische waarde. Deze kan voor de patiënt worden gedefinieerd als de toegevoegde waarde in werkzaamheid, veiligheid of gebruiksgemak, vergeleken met bestaande alternatieven. Verschillende organisaties doen een dergelijke evaluatie om uiteenlopende redenen, zoals voor registratie of als advies voor opname in een geneesmiddelenvergoedingssysteem of als advies gericht op de voorschrijver. Meestal zijn deze beoordelingen nationaal gericht en tonen ze onderlinge verschillen. Na verloop van tijd veranderen ze soms door opgedane ervaring of door een nieuwe indicatie.
Internationale vergelijkingen van beoordelingen zijn schaars. Bij een vergelijking van nieuwe, tussen 1995 en 2008 geregistreerde, oncologische geneesmiddelen bleken er vooral grote verschillen in indicatiestelling te bestaan tussen de European Medicines Agency (EMA) en de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA).1
In een recent gepubliceerd onderzoek werden de beoordelingen van twee Canadese overheidsorganisaties (Therapeutic Products Directorate (TPD) en Human Drug Advisory Panel (HDAP)) tussen 2004 en 2009 vergeleken met respectievelijk die van de FDA en van ons Franse zusterblad La Revue Prescrire met haar Engelstalige editie Prescrire International (PI), die dat alle doen volgens dezelfde goed omschreven criteria. De auteur besprak welke factoren ten grondslag liggen aan verschillen in beoordelingen en welke beleidsimplicaties dat kan hebben.2

Methode. De beoordelingen van het TPD werden vergeleken met die van de FDA. Het ging daarbij om het verwachte therapeutische belang dat bepaalde hoe snel een beoordeling van een nieuw product of een nieuwe indicatie voor een bestaand product tot stand moest komen. De tweede vergelijking betrof het HDAP en PI bij hun beoordeling van de therapeutische waarde van een nieuw middel, zonder daarbij de kosten te betrekken.

Resultaat. Het TPD verleende hoge urgentie en een budget voor versnelde beoordeling aan 46 van 137 (34%) producten, terwijl bij de FDA 71 van de 145 (49%) dezelfde status kregen, een statistisch significant verschil. Van de 109 door beide instanties beoordeelde geneesmiddelen was er bij 88 overeenstemming (gewogen kappa voor de mate van overeenstemming 0,606), hetgeen door de auteur als een ’hoogstens redelijke’ mate van overeenstemming werd benoemd.
In diezelfde periode noemde HDAP 12 van 120 (10%) geneesmiddelen vernieuwend, terwijl dat bij PI het geval was bij 49 van 624 (8%) nieuwe geneesmiddelen of nieuwe indicaties voor oudere middelen. Van de 84 door beide beoordeelde geneesmiddelen was er bij 70 overeenstemming, waarvan slechts zeven respectievelijk vijf innovatief werden genoemd.

Conclusie onderzoeker. Er waren significante verschillen in het toekennen van een voorrangsbespreking aan veelbelovende nieuwe geneesmiddelen tussen een Canadese en een Amerikaanse organisatie (TPD en FDA). Ook tussen een Canadese en een Franse beoordeling (HDAP en PI) of een middel een aanwinst kon worden genoemd, was de overeenstemming hoogstens redelijk. Het gaat hierbij niet zozeer om wie gelijk heeft, maar vooral wat de oorzaken zijn van deze verschillen en wat de gevolgen ervan zijn voor het gezondheidsbeleid. Beleidsveranderingen moeten kritisch worden onderzocht op drie punten: transparantie in de openbaarheid van alle informatie, supranationale harmonisatie van wettelijke regelgeving en duidelijkheid over de totstandkoming van praktische richtlijnen. Onderzoek naar de verschillen in beoordelingen vereist documentatie van vele factoren: hoe beoordelen recensenten onderzoeksgegevens afkomstig van de farmaceutische industrie? En wat is de oorzaak van verschillende interpretaties van uitkomsten van klinisch onderzoek, vooral van de surrogaateindpunten? Hoe ontstaan zienswijzen over gebruiksgemak en acceptabele behandellast? Ten slotte, welke verschillen waren er bij de beoordeelde onderzoeken in de beschikbare standaard- of referentiebehandeling van de betrokken aandoening?

Plaatsbepaling

Dit onderzoek toont aanzienlijke verschillen in de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen. De door de fabrikant verstrekte informatie is niet altijd transparant en de achterliggende beredenering van beoordelingen en beslissingen van vele instanties al evenmin. Meer eenstemmigheid vooral internationaal is gewenst, ook voor een samenhangende financiering uit publieke middelen.
In het Geneesmiddelenbulletin worden nieuwe geneesmiddelen van belang voor de eerste lijn besproken kort nadat ze in de handel zijn gebracht en in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) zijn opgenomen. Bij de plaatsbepaling wordt de argumentatie ervan beschreven en de therapeutische waarde aangegeven met pictogrammen in vijf categorieën (tot juni 2011). Van september 2000 tot februari 2011 werden 92 middelen besproken. Er was daarbij geen enkele ’belangrijke uitbreiding van het therapeutisch arsenaal’. Vijf (5,4%) kregen de aanduiding ’een nuttig geneesmiddel’ en de overige waren nog ’onbeoordeelbaar’, hadden een ’twijfelachtige’ of ’geen toegevoegde waarde en overbodig’.


Literatuurreferenties

1. Trotta F, et al. Evaluation of oncology drugs at the European Medicines Agency and US Food and Drug Administration: when differences have an impact on clinical practice. Journal of Clinical Oncology 2011; 29: 2266-2272.
2. Lexchin J. International comparison of assessments of pharmaceutical innovation. Health Policy 2012; 105: 221-225.