Ivabradine (Procoralan®), behandeling chronische stabiele angina pectoris

PublicatieNr. 2 - 1 februari 2008
Jaargang42
RubriekOpnieuw bezien
Auteurdr D. Bijl
Pagina's19-20

Ivabradine
Procoralan® (Servier)
tablet 5 en 7,5 mg
behandeling chronische stabiele angina pectoris

Ivabradine is in 2005 via de centrale Europese procedure geregistreerd voor de 'symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris, bij patiënten met een normaal sinusritme, die gecontra-indiceerd of intolerant zijn voor bètablokkers.'1 Het middel is niet in de rubriek Nieuwe geneesmiddelen besproken. De fabrikant claimt dat er nieuwe onderzoeksgegevens bekend zijn, waarmee ivabradine na monotherapie of combinatietherapie met bètablokkers, calciumantagonisten of nitraten een plaats heeft in de behandeling alvorens over te gaan tot revascularisatie.2 Dit vormt de aanleiding om het middel nu in de rubriek Opnieuw bezien te bespreken.

Werkingsmechanisme.
Ivabradine verlaagt de hartfrequentie door een remming van de spontane diastolische depolarisatie in de sinusknoop.2 

Klinisch onderzoek.
Hier wordt het gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek besproken en daarvan zijn er twee gepubliceerd.3 4 Placebogecontroleerd onderzoek blijft hier buiten beschouwing. Ivabradine werd in het eerste onderzoek bij 939 patiënten met chronische stabiele angina pectoris gedurende 16 weken vergeleken met een middel dat tot de standaardbehandeling behoort, namelijk atenolol.3 Doel van het onderzoek was aan te tonen dat ivabradine niet minder effectief is dan atenolol (non-inferiority-onderzoek). De uitkomstmaat was de totale inspanningsduur tijdens een ergometrietest. Beide middelen gaven een toename van deze tijdsduur ten opzichte van de uitgangswaarde (gemiddeld 590 sec.): na vier weken 60-64 seconden en na 16 weken 79-92 seconden. Er was geen significant verschil tussen beide middelen.
   
In het tweede onderzoek werd ivabradine (7,5 en 10 mg) bij 1.195 patiënten met chronische stabiele angina pectoris gedurende drie maanden vergeleken met amlodipine.4 Dit was eveneens een non-inferiority-onderzoek. De primaire uitkomstmaat was de totale inspanningsduur tijdens een ergometrietest na drie maanden behandeling. Beide middelen gaven een toename van deze tijdsduur ten opzichte van de uitgangswaarde van 21,7-31,2 seconden. Er was geen significant verschil tussen beide middelen.4 

Bijwerkingen.
De bijwerkingen van ivabradine komen deels overeen met die van de langwerkende nitraten en de calciumantagonisten. Specifiek voor ivabradine zijn visuele stoornissen (waarnemen van lichtverschijnselen bij plotselinge variaties in lichtintensiteit) en cardiale bijwerkingen, zoals bradycardie. Voorts komen bij ivabradine hoofdpijn, duizeligheid en wazig zien voor.

Contra-indicaties en interacties.
Contra-indicaties zijn instabiele angina pectoris, hartfrequentie <60/min. voor aanvang van de behandeling, ernstige hypotensie (<90-50 mm Hg), hartritmestoornissen, hartfalen NYHA-klasse III-IV, acuut myocardinfarct en ernstige leverinsufficiëntie.
   
Comedicatie met krachtige CYP3A4-remmers, zoals azoolantimycotica, macrolide-antibiotica en de HIV-proteaseremmer ritonavir is gecontraïndiceerd. Comedicatie met QT-verlengende medicatie wordt niet aanbevolen.

Plaatsbepaling

Toevoeging van ivabradine aan zowel een langwerkend nitraat als een dihydropyridine calciumantagonist is niet onderzocht op veiligheid en effectiviteit. De combinatie met diltiazem en verapamil wordt niet aanbevolen, omdat deze middelen zelf de hartfrequentie verlagen. Combinatie van ivabradine met bètablokkers valt buiten de geregistreerde indicatie. Er zijn geen onderzoeksgegevens gepubliceerd waaruit blijkt dat ivabradine als monotherapie of in combinatietherapie een klinisch relevant uitstel geeft van een revascularisatie. In Gebu 2006; 40: 70-71 is aangegeven dat de toepassing van ivabradine beperkt lijkt. Er zijn geen nieuwe onderzoeksgegevens die deze conclusie veranderen. De toepassing van ivabradine dient ook in 2008 beperkt te blijven tot de geregistreerde indicatie.


Literatuurreferenties

  1. Productinformatie Procoralan® via: www.emea.europe.eu/humandocs/PDFs/EPAR’s.
  2. CFH-rapport ivabradine (Procoralan®), via www.cvz.nl, CFH-rapporten.
  3. Tardif JC, et al. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J 2005; 26: 2529-2536.
  4. Ruzyllo W, et al. Antianginal efficacy and safety of ivabradine compared with amlodipine in patients with stable effort angina pectoris. Drugs 2007; 67: 393-405.