Kan diabeteszorg in de huisartsenpraktijk beter?

PublicatieNr. 9 - 1 september 2004
Jaargang38
RubriekProefschrift
Auteurdr A.J.F.A. Kerst
Pagina's71-72

Achtergrond.  'Diabeteszorg in huisartsenpraktijk kan aanzienlijk beter' is de aansprekende krantenkop naar aanleiding van het proefschrift van Lex Goudswaard, huisarts in Houten.1 Komen diabeten werkelijk zoveel tekort? Zo ja, waar ligt dat aan en hoe kan het beter? 
In de laatste decennia van de vorige eeuw is de zorg voor patiënten met diabetes type 2 goeddeels verschoven naar de eerste lijn, die daarbij werd geholpen door de NHG-Standaard uit 1989.2 In dezelfde tijd is door enkele grote onderzoeken het inzicht in het beloop en de behandeling, en in de gevolgen van onderbehandeling sterk toegenomen.

Vraagstelling en methode. 
Het uitgangsonderzoek naar tekortkomingen in het hele controleproces werd uitgevoerd tussen 1999 en 2003 bij 1.641 patiënten met diabetes type 2 afkomstig uit ruim 60 praktijken in de regio Utrecht. Het kernonderzoek had tot doel om meer inzicht te krijgen in de effectiviteit van drie verschillende interventies bij 288 onvoldoende gereguleerde diabeten uit diezelfde praktijken (waarin ongeveer 30% een HbA1c >7% had).

Resultaten. 
Er bleek veel te ontbreken in de registratie van een elftal kerngegevens, die relevant zijn voor de diabeteszorg. Zo waren bijvoorbeeld van 60% van de patiënten in de dossiers geen gegevens beschikbaar over de jaarlijkse controle van gewicht, bloeddruk, cholesterol, nuchter glucose en creatinine, zoals de NHG-Standaard voorschrijft. Als de ontbrekende gegevens alsnog werden bepaald, bleken ze in hoge frequentie afwijkend. Er was overigens geen verband aantoonbaar tussen de kwaliteit van de gegevensregistratie per praktijk en de gemiddelde glykemische controle in die praktijk.
In het kernonderzoek werd allereerst bij 288 patiënten met onvoldoende glykemische controle (HbA1c >7, gem. 8,8%) het effect onderzocht van de inzet van een externe praktijkconsulent, die in elke deelnemende praktijk eenmaal per drie weken het hele controle- en behandelproces conform de NHG-Standaard doornam. Daarbij werd volgens een vast protocol de behandeling zonodig aangepast totdat met maximaal haalbare orale doses bloedglucoseverlagende middelen een nuchtere glucoseconcentratie <7 mmol/l was bereikt. Er was een aanzienlijke voortijdige uitval, maar bij 209 patiënten kon het protocol volledig worden uitgevoerd. Over de hele groep (288) berekend daalde het HbA1c-gehalte van gemiddeld 8,8 naar 7,3% en bij een volledig gevolgd protocol zelfs naar 6,7%. Dit resultaat werd bereikt in 14,3 weken met gemiddeld 3,3 consulten per patiënt.
Vervolgens werd bij 54 patiënten, die nog steeds slecht waren ingesteld (HbA1c >7, gem. 8,5%), gerandomiseerd naar een behandeling met gestructureerde voorlichting door een diabetesverpleegkundige òf naar 'gewone zorg' door de huisarts. Na 6 maandelijkse sessies van een half uur met voorlichting over diabetes, voeding, bloedglucosemeting en het belang van gewichtsverlies en therapietrouw daalde het HbA1c-gehalte van gemiddeld 8,2 naar 7,2%, terwijl dat in de groep patiënten zonder extra educatie van 8,8 naar 8,4% daalde. Het verschil tussen de twee groepen was een jaar later zonder extra opfriscursus weer nagenoeg verdwenen.
Bij 64 patiënten was ondanks maximale dosering orale bloedglucoseverlagende middelen bij een HbA1c >7 (gem. 8,5%) behandeling met insuline nodig. Twee insulineregimes werden bij hen gedurende 12 maanden vergeleken: alleen insuline (tweemaal daags insuline 30/70) òf een combinatie van de al gegeven orale middelen met één avondinjectie van maximaal 40 E insuline NPH. Alle patiënten kregen instructies van een diabetes- of praktijkverpleegkundige over voeding, injectietechniek en zelfcontrole. Men streefde naar een nuchtere glucoseconcentratie <7,0 mmol/l en een postprandiale glucoseconcentratie <10 mmol/l. Met de combinatietherapie daalde het HbA1c-gehalte van 8,3 naar 7,6% en met monotherapie van 8,8 naar 7,6%, geen significant verschil. Acht patiënten vielen uit tijdens de combinatietherapie omdat met 40 E geen goede glykemische controle werd bereikt. De combinatiebehandeling gaf vergeleken met alleen insuline minder gewichtstoename (+1,3 vs. +4,2 kg) en minder hypoglykemieën (2,7 vs. 4,3 per jaar). Er was geen verschil in tevredenheid over de behandeling, maar het algemeen welbevinden verbeterde meer met combinatietherapie.

Enkele conclusies van de onderzoeker. 
Veel patiënten worden onvoldoende gecontroleerd en onvoldoende intensief behandeld. Er zijn aanzienlijke mogelijkheden om de kwaliteit van de diabeteszorg verder te verbeteren. Naast goed registreren is vooral doelgerichte aanpak van afwijkende gegevens nodig. Daarbij is een elektronisch medisch dossier onmisbaar met daarin de richtlijnen uit de NHG-Standaard geïntegreerd. Gestructureerde voorlichting door een diabetesverpleegkundige is effectief bij patiënten die reeds maximale orale medicatie krijgen. Voor patiënten die moeten starten met insuline, is één avondinjectie van een middellang werkende insuline, toegevoegd aan de bestaande orale medicatie,  een effectieve, simpel toepasbare en veilige behandeling. De strategieën die met succes werden toegepast ter verbetering van de glykemische controle lijken eveneens toepasbaar bij andere risicofactoren bij diabetes mellitus, zoals hypertensie en hyperlipidemie. 

Plaatsbepaling

Uit dit interessante en goed opgezette onderzoek blijkt dat met enige extra inspanning bij veel patiënten met diabetes mellitus de streefwaarden voor glykemische instelling kunnen worden gehaald. Defaitisme over de behandeling van diabetes is dus niet terecht. Daarnaast wordt met dit onderzoek een solide basis voor behandeling met insuline in de huisartsenpraktijk gelegd. Helaas wordt er aan de noodzakelijke randvoorwaarde voor betere diabeteszorg, zoals beschikbaarheid van specifiek opgeleide hulpkrachten, dikwijls niet voldaan en zijn daarvoor in de nabije toekomst geen middelen beschikbaar. Mogelijk zal daarom meer nadruk moeten worden gelegd op het feit, dat de patiënt zich bij deze ziekte zelf moet weten te behandelen en daarvoor ook meer verantwoordelijkheid moet krijgen. Bijhouden van het eigen ziektedossier kan daarbij helpen. Zo bleek alleen al het invoeren van een diabetespas met daarin de resultaten van het onderzoek en de bijbehorende streefwaarden tot betere glykemische controle te leiden.3 Er lijkt hierbij een grotere rol weggelegd voor de Diabetes Vereniging Nederland, de behartiger van de patiëntenbelangen. Deze organisatie met gemotiveerde en goed opgeleide vrijwilligers zou, naast natuurlijk de openbare apotheker, misschien ook van betekenis kunnen zijn bij de instructie van de moeilijkst te behandelen, steeds grotere groep allochtone diabeten, die slecht Nederlands verstaan.


Literatuurreferenties

1. Goudswaard AN. Diabetes care in general practice. Utrecht: Thesis Universiteit Utrecht, 2004.
2. Cromme PVM, et al. Diabetes Mellitus Type II. NHG-Standaard. Huisarts Wet 1989; 32: 509-512.
3. Dijkstra R. Implementing diabetes guidelines at outpatient clinics (Proefschrift). Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 2004.