Kwaliteitsmeting voorschrijfgedrag van huisartsen

PublicatieNr. 1 - 1 januari 2003
Jaargang37
RubriekProefschrift
Auteurdr A.J.F.A. Kerst
Pagina's11

Achtergrond.  De kwaliteit van de gezondheidszorg staat hoog op diverse agenda's. Beleidsmakers, zorgverleners en patiënten willen weten hoe het hiermee is gesteld en waar verbetering noodzakelijk is. Het is daarom belangrijk om goede instrumenten ter beschikking te hebben om de kwaliteit in kaart te kunnen brengen. Dat geldt zeker ook voor het gebruik van geneesmiddelen. Tussen het stellen van een juiste diagnose en een gezonder leven, ligt een duister traject waarvan de uitkomst grotendeels wordt bepaald door het voorschrijfgedrag van de huisarts en de therapietrouw van de patiënt.
Apotheker Lisa Pont bestudeerde een aantal tot nu gebruikte instrumenten voor de kwaliteitsmeting van het voorschrijfgedrag van de huisarts bij complexe ziekten zoals hartfalen en chronisch astma. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Klinische Farmacologie van de RUG en binnen de onderzoeksschool GUIDE (Groningen University Institute for Drug Exploration) en het Northern Centre for Health Care Research, onderafdeling Implementation of Evidence Based Medicine in Medical Practice. De patiënt- en voorschrijfgegevens waren afkomstig uit de Integrated Primary Care Information Database. Dit is een bestand dat in 2000 gegevens bevatte over diagnose en behandeling van meer dan 300.000 personen, patiënten van ruim 100 huisartsen in en om Groningen, en enkele andere regio’s.

Vraagstelling en methode. 
De vraagstelling van het onderzoek was: hoe was de ontwikkeling van de medicamenteuze behandeling van hartfalen tussen 1996 en 2000? Was er verandering waarneembaar nadat met een aantal grote wetenschappelijke onderzoeken was aangetoond dat door veel ruimere toepassing van sommige geneesmiddelengroepen zowel de prognose van hartfalen, als de kwaliteit van leven sterk kunnen verbeteren? Zij onderzocht het voorschrijfgedrag van huisartsen in 1999 van geneesmiddelen bij ernstig en minder ernstig hartfalen (volgens de NYHA-classificatie) uit de groepen van diuretica, angiotensineconverterend enzym (ACE)-remmers, β-blokkers, digoxine, spironolacton en angiotensine II-antagonisten. Zij vergeleek dit vervolgens met de beschikbare kennis op dat ogenblik. Zij maakte daarbij ook gebruik van alle informatie uit patiëntengegevens omtrent de ernst van het ziektebeeld.

Resultaten. 
Het bleek dat het aantal patiënten dat evidence-based werd behandeld, laag was (36,0%) en het aantal evidence-based behandelstrategieën afnam naarmate de ziekte ernstiger was. Zo werden over het geheel genomen relatief weinig ACE-remmers voorgeschreven, en was het voorschrijven van β-blokkers bij ernstiger hartfalen lager dan zou worden vermoed op grond van de huidige standaarden. In een andere studie onderzocht zij vervolgens of er verband bestond tussen het voorschrijfgedrag en de kennis en opvattingen van artsen over de medicamenteuze behandeling van hartfalen. Bij de 79 huisartsen die zijn ondervraagd, bleek geen verband aanwezig. De artsen waren goed op de hoogte van de richtlijnen die van toepassing zijn voor alle middelen, behalve van de β-blokkers, maar zij handelden er niet naar.
Het tweede deel van het proefschrift gaat over de validiteit van meetinstrumenten. Is het mogelijk apotheekgegevens te gebruiken als surrogaatmiddel om patiënten met een bepaalde diagnose op te sporen? En zo ja, kan men uit apotheekgegevens concluderen of er sprake is van bijvoorbeeld behandeling van astma-exacerbaties of van ernstiger chronisch astma? Pont maakt in een reeks goed uitgevoerde onderzoeken duidelijk dat dit in ieder geval bij astma niet mogelijk is.
Ten slotte onderzocht zij nog of er verband bestaat tussen kwaliteit van voorschrijven (volgens de richtlijn) en de uitkomst voor de patiënt (de kwaliteit van leven). De kwaliteit van leven van patiënten met ernstig astma die volgens de richtlijn werden behandeld, was significant beter in vergelijking met patiënten die niet volgens de laatste richtlijnen van de NIH waren behandeld. Dat er verband bestaat houdt niet in dat deze relatie ook causaal is.

Enkele conclusies van de onderzoeker. 
Interventieprogramma's ter bevordering van de behandeling van hartfalen, die uitsluitend zijn gericht op het vergroten van kennis van artsen hebben weinig kans van slagen. Andere strategieën van interventieprogramma's met nadruk op de complexiteit van moderne farmacotherapie en van de daarbij horende bijwerkingen, zijn dringend nodig om de uitkomsten voor de patiënten te verbeteren.
Uit onderzoek van de voorschrijfindicatoren uit apotheken die momenteel in gebruik zijn voor het bepalen van de kwaliteit in prescriptie, blijkt dat de (overigens goed toegankelijke) voorschrijfgegevens van apotheken voor dat doel (gecompliceerde ziekten) niet erg geschikt zijn. Hier zijn expliciete patiëntgegevens over diagnose en comorbiditeit onmisbaar voor de beoordeling van het voorschrijfgedrag. Zolang de validiteit van voorschrijfindicatoren niet beter in kaart is gebracht, dient men uiterst voorzichtig te zijn met conclusies die worden getrokken uit onderzoek, gebaseerd op diezelfde voorschrijfindicatoren: 'het probleem van metingen is, dat het net geladen wapens zijn – gevaarlijk als ze verkeerd gebruikt worden en op z´n minst bedreigend als ze in de verkeerde richting wijzen' (Dennis O'Leary).


Literatuurreferentie

1. Pont L.G. Assessing the quality of prescribing in general practice (proefschrift). Rijksuniversiteit Groningen 2002.