Langdurig gebruik van maagzuurremmers. Hoe kan de huisarts hiermee omgaan?

PublicatieNr. 9 - 1 augustus 2001
Jaargang35
RubriekProefschrift
Auteurdr A.J.F.A. Kerst
Pagina's105-106

Het probleem is bekend: ongeveer een half miljard gulden van het gezondheidszorgbudget wordt jaarlijks uitgegeven aan maagzuurremmers, zoals omeprazol en ranitidine. De vraag is of het voorschrijfgedrag van specialisten en huisartsen nog wel in overeenstemming is met de veranderde inzichten in de ontstaanswijze van peptische aandoeningen. Zou het chronische gebruik van maagzuurremmers kunnen worden verminderd door interventies, zoals eradicatie van Helicobacter pylori (H. pylori) of het 'zo nodig' leren gebruiken van maagzuurremmers? Deze vragen waren het uitgangspunt van een promotieonderzoek dat is verricht in een samenwerkingsverband van de afdelingen Huisartsgeneeskunde, Gastro-enterologie en Medische microbiologie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.1
Bij oriënterend onderzoek in 24 huisartsenpraktijken in de omgeving van Amsterdam in de periode 1994-1995 bleek dat ongeveer 2% van alle ingeschreven patiënten meer dan 12 weken per jaar (gem. 33 weken/jaar) maagzuurremmers kreeg voorgeschreven. Eenderde deel van hen had een peptisch ulcus in de anamnese (meestal zonder behandeling voor H. pylori), de helft had refluxklachten en de overigen hadden functionele dyspepsie. Herhalingsrecepten bleven dikwijls buiten het zicht van de huisarts.
Hierna volgden tussen 1997 en 1999 een aantal vervolgonderzoeken onder de noemer 'Chronic Dyspepsia in General Practice'. Daaraan deden 434 chronisch dyspeptische patiënten van 18 tot 85 jaar uit 54 huisartsenpraktijken mee, die direct voorafgaand aan het onderzoek langer dan 8 weken maagzuurremmers hadden gebruikt. Uitgesloten waren onder andere patiënten met maligniteiten, refluxoesofagitis graad 2 en hoger, gebruik van NSAID’s, alarmsymptomen en met een onvoldoende kennis van de Nederlandse taal. Bij de geïncludeerde patiënten werd serologisch en endoscopisch onderzoek verricht. De patiënten werden vervolgens gerandomiseerd over verschillende interventieprotocollen. Voor H. pylori-positieve patiënten met en zonder ulcus, en voor H. pylori-negatieve patiënten kon op deze wijze de beste diagnostiek- en behandelstrategie worden bepaald.
Voor het uitsluiten van benigne ulcusziekte werden drie niet-invasieve H. pylori-tests bestudeerd. Een ELISA-test was het best daartoe in staat, maar alleen bij autochtone patiënten jonger dan 55 jaar. Bij deze H. pylori-negatieve groep is endoscopie dus overbodig. Bij allochtonen, die een zeer hoge prevalentie van H. pylori hebben, was de negatief voorspellende waarde van de serologische test slecht. Bij deze groep heeft screening met een H. pylori-test geen zin en moet bij chronische dyspeptische klachten altijd primair endoscopie worden verricht. Een ulcus werd bij 20% van alle H. pylori-positieve patiënten gevonden. Na behandeling van de H. pylori-infectie konden de patiënten met een ulcus geleidelijk aan vrijwel geheel stoppen met het innemen van maagzuurremmers. Bij H. pylori-positieve patiënten met dyspeptische of refluxklachten, maar zonder ulcus, gaf behandeling van de H. pylori-infectie, in vergelijking met placebo geen vermindering van het gebruik van maagzuurremmers. Behandeling van een H. pylori-infectie heeft derhalve alleen zin bij een endoscopisch aangetoond ulcus.
Voor de eradicatie van een H. pylori-infectie bleek een 4-daagse kuur met metronidazol 2 dd 400 mg, claritromycine 2 dd 250 mg en omeprazol 2 dd 20 mg even effectief als een 7- of een 10-daagse kuur, zelfs in een populatie met een matige resistentie tegen metronidazol.
Het laatste deel van het onderzoek betrof pogingen om het chronisch gebruik van maagzuurremmers bij H. pylori-negatieve patiënten met dyspeptische klachten te verminderen. Van de ene op de andere dag stoppen is niet eenvoudig door het 'rebound'-effect, dat zich vooral na langdurig gebruik van hoge doses maagzuurremmers voordoet. Een door de huisarts met drie korte consulten ondersteunde interventie, voor een geleidelijke afbouw van maagzuurremmers en indien nodig vervanging door zuurbinders, gaf tijdens de vervolgperiode van zes maanden significant minder gebruik van maagzuurremmers dan een eenmalig advies hierover in het ziekenhuis. In de gehele populatie dyspeptische patiënten, dat aan het interventieprogramma had deelgenomen, bleek dat het gebruik van maagzuurremmers tijdens de vervolgperiode van zes maanden met 80% kon worden teruggebracht. Meestal kon worden volstaan een lagere dosis maagzuurremmer of zuurbinder voor 'zo nodig'-gebruik.
Conclusie en adviezen van de onderzoeker.
1. Eradicatie van Helicobacter pylori is alleen zinvol bij aanwezigheid van een ulcus. Een 4-daagse tripelkuur is dan voldoende.
2. Bij alle chronisch dyspeptische allochtone patiënten moet een endoscopie worden verricht. Dat onderzoek kan achterwege blijven bij autochtone H. pylori-negatieve patiënten <55 jaar.
3. In het algemeen kan het chronisch gebruik van maagzuurremmers sterk worden verminderd. Dit kan worden bereikt door met begeleiding deze middelen in drie weken geleidelijk af te bouwen, of te vervangen door een zuurbindend preparaat of een lage dosis maagzuurremmer voor 'zo nodig'-gebruik.

Plaatsbepaling

De bevindingen van dit fraai uitgevoerde onderzoek zijn toepasbaar in iedere huisartsenpraktijk. Dit proefschrift zou wellicht een aanzet kunnen geven voor een herziening van de richtlijn voor een meer rationele farmacotherapie van maagzuurgerelateerde aandoeningen.
Deze aanpak heeft echter alleen kans van slagen indien de goedkope zuurbindende preparaten (weer) voor vergoeding in aanmerking komen.


Literatuurreferenties

1. Hurenkamp GJB. Chronic dyspepsia in general practice. Tapering the use of acid suppressant drugs [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2001.