NHG-Standaard ’Acute keelpijn’

PublicatieNr. 1 - 1 januari 2017
Jaargang51
RubriekRichtlijnen farmacotherapie
Pagina's10-11

De herziene standaard ’Acute keelpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij keelpijn die korter dan 14 dagen bestaat en waarbij een infectieuze oorzaak wordt verondersteld.1 Voor keelpijn bij een subacute thyreoïditis wordt verwezen naar de NHG-Standaard ’Schildklieraandoeningen’.

Achtergrond. Acute keelpijn komt vaak voor, maar slechts een minderheid van de patiënten met keelpijn consulteert daarvoor de huisarts.2 3 De oorzaak van een keelontsteking betreft vermoedelijk meestal een verkoudheidsvirus en minder vaak een bacterie, waaronder groep A-Streptokokken (GAS).4-8 Ongeveer 2% van de consulten wegens acute keelpijn betreft een mononucleosis infectiosa, veroorzaakt door het epstein-barrvirus.9 Evenals de meeste virale keelinfecties heeft een bacteriële keelontsteking meestal een gunstig beloop met spontane genezing binnen zeven tot tien dagen.10 Ook mononucleosis infectiosa is een doorgaans licht verlopende ziekte die vanzelf geneest.11-13

De incidentie van een peritonsillair abces is ongeveer 0,2% van alle consulten voor acute keelpijn.14 15 Ook de incidentie van andere purulente complicaties, zoals sinusitis en otitis media acuta, is laag (1%).10 16 Niet-purulente complicaties ten gevolge van een infectie met GAS zijn roodvonk, acuut reuma en glomerulonefritis. De ernst van roodvonk is in de westerse wereld afgenomen en de kans op acuut reuma en glomerulonefritis is kleiner dan op een ernstige anafylactische reactie bij het gebruik van een antibioticum.17 18 Daarom wordt identificatie van GAS niet aanbevolen in de standaard. De huisarts maakt voor het beleid onderscheid tussen niet-ernstige en ernstige vormen van keelontsteking (faryngotonsillitis waarbij de patiënt als ernstig ziek wordt beoordeeld, een vermoeden van een peritonsillair infiltraat, lymfadenitis colli, een vermoeden van epiglottitis). Bij niet-ernstige vormen van keelontsteking stelt de huisarts vast of er een verhoogd risico op complicaties is. Dit is onder meer het geval bij het gebruik van immuunsuppressieve medicatie, zoals orale corticosteroïden, bij chemo- of radiotherapie, of bij relevante comorbiditeit, zoals maligniteiten, diabetes mellitus of immuunstoornissen. Bij een vermoeden van epiglottitis verwijst de huisarts met spoed naar een KNO-arts vanwege het risico op levensbedreigende ademhalingsproblemen.

Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts geeft het advies om regelmatig iets te drinken, zoals koud water, of om op iets te zuigen. Dit kan de klachten mogelijk verlichten, maar een effect op de ernst van keelpijn of de ziekteduur is niet aangetoond.
In aansluiting op de richtlijn ’Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn’ (ZATT), een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, wordt in de standaard aanbevolen om bij kinderen met zeer frequent recidiverende tonsillitiden in samenspraak met de ouders een (adeno)tonsillectomie te overwegen. Hierbij wordt het bescheiden effect afgewogen tegen het risico op complicaties door de ingreep.19 20 Onder zeer frequent wordt verstaan zeven of meer per jaar of vijf per jaar in elk van de afgelopen twee jaar of drie in elk van de afgelopen drie jaar.

Medicamenteuze therapie. De huisarts adviseert indien de patiënt behoefte heeft aan pijnstilling om deze op vaste tijden en voldoende hoog gedoseerd te gebruiken. Paracetamol (merkloos, Panadol®) heeft de voorkeur boven NSAID’s. De huisarts moedigt het gebruik van vrij verkrijgbare zuig- of smelttabletten met geneesmiddelen niet aan, omdat niet bekend is of zij werkzamer zijn dan niet-medicamenteuze adviezen gecombineerd met pijnstilling. Een zuigtablet met een NSAID heeft nadelen en wordt niet geadviseerd.

Bij immuuncompetente patiënten is de plaats van antibiotica zeer beperkt. Alleen aan een patiënt met een faryngotonsillitis die als ernstig ziek wordt beoordeeld, schrijft de huisarts het antibioticum feneticilline (Broxil®) of fenoxymethylpenicilline (merkloos) gedurende zeven dagen voor. De huisarts overweegt dit ook bij niet-ernstig zieke patiënten met een verhoogd risico op complicaties. Bij een indicatie voor een antibioticum en een penicillineallergie wordt azitromycine (merkloos, Zithromax®), of bij penicillineallergie en zwangerschap of borstvoeding, erytromycine (merkloos, Erythrocine®) aanbevolen.

Bij een vermoeden van een peritonsillair infiltraat of een lymfadenitis colli kan de huisarts zelf beginnen met een antibioticum, tenzij de patiënt ernstig ziek is, niet kan slikken, een verminderde weerstand heeft of mogelijk een abces heeft. Het middel van eerste keuze is amoxicilline/clavulaanzuur (merkloos, Augmentin®). Bij patiënten met een penicillineallergie overlegt de huisarts met de KNO-arts over de keuze van het antibioticum en/of eventuele noodzaak van een punctie voor het afnemen van kweekmateriaal. De huisarts controleert patiënten met een vermoeden op een peritonsillair infiltraat of lymfadenitis colli de eerste twee dagen dagelijks. Het hebben van roodvonk heeft geen invloed op de beslissing om wel of geen antibiotica voor te schrijven.

De aanbeveling om terughoudend te zijn met het voorschrijven van antibiotica aan patiënten met acute keelpijn komt voort uit een afweging van de voor- en nadelen. Uit onderzoek is bekend dat het gebruik van antibiotica bij een niet-ernstige vorm van acute keelpijn de gemiddelde klachtenduur met een halve dag bekort. Antibiotica voorkomen tevens slechts zelden purulente complicaties. Zo wordt het ’Number Needed to Treat’ (NNT) voor de preventie van één abces geschat op meer dan 150. De kans dat een antibioticum een niet-purulente complicatie voorkomt is ongeveer even groot als de kans op een ernstige anafylactische reactie op het antibioticum.10 Elke patiënt die een antibioticum krijgt loopt het risico op deze en andere (ernstige) bijwerkingen. Andere nadelen van antibiotica zijn resistentie-ontwikkeling en medicalisering.

Er is alleen beperkt observationeel onderzoek bekend naar de effecten van antibiotica bij patiënten met een infiltraat, patiënten die ernstig ziek zijn of patiënten die een verhoogd risico op complicaties hebben. Mogelijk geldt dat antibiotica bij deze groepen patiënten effectiever complicaties kunnen voorkomen dan in de gehele groep patiënten met acute keelpijn. Daarom is er in de standaard voor gekozen om bij deze groepen patiënten een antibioticum aan te bevelen dan wel ter overweging te geven. Een test op de aanwezigheid van GAS heeft geen meerwaarde bij het bepalen van de indicatie van een antibioticum bij acute keelpijn.21-23

Wijzigingen.
De indicatie voor een tiendaagse smalspectrumpenicillinekuur bij specifieke groepen is vervallen, omdat onduidelijk is wat de klinische relevantie is van ’eradicatie van de streptokok’ (dat als behandeldoel in de vorige standaard werd genoemd) en preventie van overdracht van een streptokok al na enkele dagen gebruik van penicilline wordt bereikt. De keuze van het antibioticum bij een peritonsillair infiltraat is veranderd: het eerstekeuzeantibioticum is amoxicilline/clavulaanzuur in plaats van een smalspectrumpenicilline. Epiglottitis als zeldzame en levensbedreigende oorzaak van acute keelpijn heeft een meer prominente plaats gekregen, adequate diagnostiek kan de herkenning ervan bevorderen.

 

Plaatsbepaling

In de herziene NHG-Standaard ’Acute keelpijn’ worden heldere adviezen gegeven voor het diagnosticeren en behandelen van acute keelpijn in de huisartsenpraktijk. Het medicamenteuze beleid is terecht terughoudend, zowel wat betreft de keuze van de pijnstillers als de keuze voor het al dan niet beginnen met een antibioticum. Paracetamol is een goede keuze. Het adviseren van NSAID’s met soms ernstige bijwerkingen en een risico op interacties (m.n. bij ouderen met polyfarmacie) voor betrekkelijk onschuldige aandoeningen, zoals keelpijn, moet zoveel mogelijk worden vermeden. Het ontraden van zuigtabletten met een NSAID past hier goed bij.

Het risico op sepsis bij medicamenteus veroorzaakte agranulocytose of leukopenie is weliswaar gering maar wel van groot belang, omdat het een zeer ernstige bijwerking betreft. Dat geldt ook voor het vermoeden van een epiglottitis.

Het gebruik van azitromycine is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen en overlijden, maar dat wordt in de standaard alleen in de noten benoemd, niet in de gepubliceerde tekst.1 Voorts is nogal wat literatuur gedateerd en bepaalde keuzen die in de standaard worden gemaakt kunnen daardoor onvoldoende met wetenschappelijke literatuur worden onderbouwd.

Literatuurreferenties

  1. Dagnelie CF, et al. NHG-Standaard ’Acute keelpijn’. Huisarts Wet 2015; 58: 422-429.
  2. Bots AW. De keelontsteking in de huisartspraktijk. Leiden: Stenfert Kroese, 1965.
  3. Evans CE, et al. Sore throats in adults: who sees a doctor? Can Fam Physician 1982; 28: 453-458.
  4. Bisno AL, et al. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997; 25: 574-583.
  5. Kumar S, et al. Why do general practitioners prescribe antibiotics for sore throat? Grounded theory interview study. BMJ 2003; 326: 138.
  6. Miller RA, et al. Corynebacterium hemolyticum as a cause of pharyngitis and scarlatiniform rash in young adults. Ann Intern Med 1986; 105: 867-872.
  7. Shaikh N, et al. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review. J Pediatr 2012; 160: 487-493.
  8. Little P, et al. Incidence and clinical variables associated with streptococcal throat infections: a prospective diagnostic cohort study. Br J Gen Pract 2012; 62: e787-e794.
  9. Ebell MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physician 2004; 70: 1279-1287.
  10. Spinks A, et al. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: CD000023.
  11. Van de Lisdonk EH, et al (red.). Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1994.
  12. Sutton RN. Clinical aspects of infection with the Epstein-Barr virus. J R Coll Physicians Lond 1975; 9: 120-128.
  13. Domachowske JB, et al. Acute manifestations and neurologic sequelae of Epstein-Barr virus encephalitis in children. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 871-875.
  14. Dunn N, et al. Use of antibiotics for sore throat and incidence of quinsy. Br J Gen Pract 2007; 57: 45-49.
  15. Little P, et al. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013a; 347: f5806.
  16. Little P, et al. Antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14: 213-219.
  17. Hoogendoorn D. Acuut reuma en acute glomerulonefritis; huidige klinische incidentie en de sterfte in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 2334-2338.
  18. Taylor JL, Howie JG. Antibiotics, sore throats and acute nephritis. J R Coll Gen Pract 1983; 33: 783-786.
  19. De beoogde referentie was: Kwaliteitskoepel Medische Specialisten (2014). ZATT-richtlijn ( Ziekten Adenoid en Tonsillen in de Tweede lijn). http://www.kwaliteitskoepel.nl. Deze site is komen te vervallen en thans is alleen de richtlijn uit 2009 zichtbaar. Verschuur HP, et al. Ziekten Adenoid en Tonsillen in de Tweede lijn. NTvG 2009; 153: B295.
  20. Burton MJ, et al. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: CD001802.
  21. Little P, et al. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013a; 347: f5806.
  22. Llor C, et al. Impact on antibiotic prescription of rapid antigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinical trial. Br J Gen Pract 2011; 61: e244-e251.
  23. Worrall G, et al. Diagnosing streptococcal sore throat in adults: randomized controlled trial of in-office aids. Can Fam Physician 2007; 53: 666-671.