NHG-Standaard ‘Astma bij volwassenen’

PublicatieNr. 12 - 7 januari 2016
Jaargang49
RubriekRichtlijnen farmacotherapie
Auteurmw drs Z. Damen-van Beek
Pagina's144-145

In de herziene NHG-Standaard ‘Astma bij volwassenen’ staan richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en controle van astma bij volwassenen. De overgang van kinder- naar volwassenzorg wordt onder meer bepaald door de overgang van de middelbare school naar andere vormen van onderwijs of werk.1

Achtergrond. De diagnose astma wordt gesteld bij patiënten die periodiek klachten hebben van dyspneu en expiratoir piepen, al dan niet met hoesten. Reversibiliteit na bronchusverwijding bij spirometrie ondersteunt de diagnose. Bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen, is het aantonen van reversibiliteit of hyperreactiviteit (met een histamine- of metacholineprovocatietest) obligaat. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en chronisch obstructief longlijden (COPD) niet altijd goed te maken en bovendien kan er sprake zijn van een combinatie van astma en COPD. In dat geval wordt de patiënt medicamenteus behandeld volgens de NHG-Standaard ’Astma bij volwassenen’ en niet-medicamenteus volgens de NHG-Standaard ’COPD’.

Het doel van de behandeling van volwassenen met astma is het bereiken van optimale astmacontrole: geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo weinig mogelijk bijwerkingen, en dit alles afgestemd op de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt.

Niet-medicamenteuze therapie. Patiënten met astma krijgen het advies om niet te roken, aangezien roken kan leiden tot een versnelde afname van het geforceerde expiratoire volume in één seconde (FEV1) en een verkorting van de levensduur. Daarnaast verergert roken het beloop van astma en neemt de werkzaamheid van inhalatiecorticosteroïden af.2-5 De beweegnorm van het ’Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen’, dagelijks minimaal een half uur matig intensief bewegen, geldt ook voor patiënten met astma, evenals het advies om af te vallen bij obesitas. Er is beperkt bewijs dat gewichtsverlies is gerelateerd aan een klinisch relevante toename van de mate waarin het astma onder controle is.6-7 Het vermijden van contact met huisdieren en vermindering van blootstelling aan huisstofmijt kan een overweging zijn bij patiënten met een positieve test op inhalatieallergenen bij wie met stap1- en stap 2-medicatie (zie Medicamenteuze therapie) de behandeldoelen niet worden bereikt, hoewel er slechts beperkt bewijs is dat dit een positief effect heeft.8-9 Daarnaast kan het vermijden van niet-allergische prikkels worden besproken afhankelijk van een anamnestisch verband met deze prikkels. De huisarts adviseert patiënten met arbeidsgerelateerd astma (beroepsastma of door arbeid verergerend astma) contact op te nemen met de bedrijfsarts en zorgt dat het beleid wordt afgestemd.

Medicamenteuze therapie. De medicamenteuze behandeling verloopt via een stappenplan met vier stappen. Er dienen voor het gebruik van de medicatie, ook door de apotheker, instructies voor de inhalatietechniek te worden gegeven. Stap 1 bestaat uit het ’zo nodig’-gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum als luchtwegverwijder. Bij patiënten met maximaal tweemaal per week klachten en bij patiënten met inspanningsastma heeft dit de voorkeur. Parasympathicolytica (ook wel anticholinergica genoemd) voor ’zo nodig’-gebruik worden niet aanbevolen, omdat deze niet werkzaam zijn.10 Bij patiënten die bij de eerste presentatie driemaal per week of vaker klachten rapporteren of die bij controle driemaal per week of vaker een kortwerkend β2-sympathicomimeticum nodig blijken te hebben, krijgen een inhalatiecorticosteroïde (stap 2). Bij het behalen van de behandeldoelen kan, na minimaal drie maanden, de dosering van het inhalatiecorticosteroïde geleidelijk worden afgebouwd. Inhalatiecorticosteroïden zijn de meest werkzame anti-inflammatoire middelen voor symptoomreductie, verbetering van de longfunctie, vermindering van exacerbaties, gebruik van noodmedicatie en verbetering van de kwaliteit van leven bij (allergisch) astma.11-14 Het beginnen met een matige dosis inhalatiecorticosteroïden lijkt iets werkzamer dan beginnen met een lage dosis en is equivalent aan het beginnen met een hoge dosis en het geleidelijk verminderen van de dosering.15 Bij patiënten met lokale bijwerkingen van inhalatiecorticosteroïden heeft een dosisaerosol met voorzetkamer de voorkeur. Bij persisterende lokale bijwerkingen kan de dosering tijdelijk worden verlaagd. Ook is de oraal toe te dienen leukotrieenantagonist montelukast (merkloos, Singulair®) dan een alternatief, hoewel het minder werkzaam is.16 Bij patiënten die met een aanvangsdosis inhalatiecorticosteroïden de behandeldoelen niet bereiken, voegt de huisarts een langwerkend β2-sympathicomimeticum toe aan het inhalatiecorticosteroïde (stap 3). Het is aangetoond dat dit werkzaam is voor wat betreft verbetering van de longfunctie, vermindering van symptomen en vermindering van het gebruik van noodmedicatie.17 Bij bijwerkingen van het β2-sympathicomimeticum, zoals palpitaties of tremoren, is een verdere verhoging van de dosis inhalatiecorticosteroïden in één of meerdere stappen een alternatief, of eventueel het toevoegen van een leukotrieenantagonist. Een leukotrieenantagonist veroorzaakt minder bijwerkingen dan een langwerkend β2-sympathicomimeticum, maar is ook minder effectief.18 Het toevoegen van langwerkend parasympathicolyticum tiotropium (Spiriva®) aan een langwerkend β2-sympathicomimeticum heeft geen meerwaarde boven monotherapie met een langwerkend β2-sympathicomimeticum.19-20 Bij het behalen van de behandeldoelen gedurende enige tijd (3 mnd.), wordt de dosis van het inhalatiecorticosteroïde verminderd tot de laagste effectieve dosis, al of niet in combinatie met een langwerkend β2-sympathicomimeticum. Consultatie van of verwijzing naar de longarts is geïndiceerd indien de behandeldoelen in bovenstaande stappen niet binnen drie maanden worden bereikt (stap 4).

Bij een exacerbatie maakt de huisarts onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige klachten. Bij een niet-ernstige exacerbatie adviseert de huisarts te beginnen met een kortwerkend β2-sympathicomimeticum of het ophogen van de dosis daarvan, zo nodig tot de maximale dagdosis. Dit kan ook (tijdelijk) in combinatie met een langwerkend β2-sympathicomimeticum. Bij patiënten met voldoende ziekte-inzicht die een combinatiepreparaat van beclometason/formoterol (Foster®) of budesonide/formoterol (Symbicort®, Duoresp®) gebruiken, kan de huisarts overwegen om bij verergering van de astmasymptomen ’zo nodig’ extra inhalaties hiervan te adviseren (tot max. 8 inhalaties/dg.) in plaats van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum. Er is beperkt bewijs dat dit beleid een gunstig effect heeft op het aantal ernstige exacerbaties.21-23 Daarnaast kan een viervoudige verhoging van de aanvangsdosis inhalatiecorticosteroïden worden overwogen, hoewel er slechts zeer beperkt bewijs is dat dit het aantal (ernstiger) exacerbaties vermindert.24 Bij een ernstige exacerbatie met alarmsymptomen belt de huisarts met spoed een ambulance en dient zuurstof, salbutamol (merkloos, Airomir®, Salamol®, Ventolin®) en ipratropium (merkloos, Atrovent®, Ipraxa®) toe. Dit gebeurt bij voorkeur via verneveling, hoewel dit geen meerwaarde lijkt te hebben boven inhalaties via een dosisaerosol met voorzetkamer.25 Bij een ernstige exacerbatie zonder alarmsymptomen dient de huisarts salbutamol toe via een voorzetkamer en herhaalt dit vier tot tien keer, steeds met tussenpozen van enkele minuten. Bij onvoldoende effect geeft de huisarts aanvullend ipratropium en herhaalt dit twee tot vier keer. Bij verbetering geeft de huisarts een prednisonstootkuur gedurende zeven tot 14 dagen (afhankelijk van de controle) en controleert in ieder geval de volgende dag. Daarbij geeft de huisarts instructies voor het gebruik van het kortwerkende β2-sympathicomimeticum, bijvoorbeeld een dubbele dosis of inhalatie via de voorzetkamer. Bij onvoldoende verbetering verwijst de huisarts en geeft eventueel alvast een eerste dosis prednison oraal.

Wijzigingen.

Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FVC-ratio (na bronchusverwijding, FVC = forced vital capacity) kleiner dan het 5e percentiel (van de referentiewaarden), het gefixeerde afkappunt voor obstructie (FEV1/FVC-ratio < 0,7) is vervallen. Om de mate van astmacontrole vast te stellen, worden 3 niveaus (goed, gedeeltelijk, slecht) onderscheiden op grond waarvan het beleid wordt aangepast. In de diagnostische fase wordt spirometrie verricht vóór en ná gestandaardiseerde bronchusverwijding. In de monitoringfase wordt gestandaardiseerde bronchusverwijding bij spirometrie niet aanbevolen, behalve bij gedeeltelijke of slechte astmacontrole. In deze fase wordt spirometrie verricht met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patiënt. Bij langdurige (gedurende 3 jaar) goede astmacontrole met stap 1- of stap 2-medicatie is spirometrie in de monitoringfase niet meer nodig. Ook bij patiënten met een beperkte levensverwachting kan spirometrie achterwege worden gelaten. De Landelijke Transmurale Afspraak ’Astma bij volwassenen’ uit 2007 is herzien en opgenomen in deze standaard.

Plaatsbepaling

De NHG-Standaard ’Astma bij volwassenen’ geeft over het algemeen heldere en goed onderbouwde adviezen omtrent de diagnostiek en niet-medicamenteuze behandeling. De keuzen die in het stappenplan zijn gemaakt worden duidelijk verantwoord. Tiotropium was ten tijde van de afronding van de standaard niet geregistreerd voor de behandeling van astma en werd daarom terecht niet aangeraden. Thans is het geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van astma bij patiënten die het afgelopen jaar één of meer ernstige exacerbaties hebben gehad, in combinatie met een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkend β2-sympathicomimeticum. In de praktijk blijkt dat het gebruik van tiotropium bij de behandeling van astma toeneemt, waarbij niet bekend is of deze voorschriften volgens de geregistreerde indicatie plaatsvinden.

Toch zijn er in de standaard enkele keuzen gemaakt die niet of onvoldoende zijn onderbouwd met wetenschappelijk bewijs. Voor het gebruik van zuurstof in acute situaties is geen bewijs dat het een toegevoegde waarde heeft (Gebu 2015; 49: 39-45). Het is twijfelachtig of het adviseren van combinatiepreparaten tot rationele farmacotherapie kan worden gerekend. Vermeende voordelen, zoals synergisme, additie, versterkt effect zijn niet aangetoond van deze combinatiepreparaten (Gebu 2007; 41: 125-131). Alleen als men met de afzonderlijke middelen de dosis heeft ’getitreerd’ en een optimale dosis-effectrelatie is bereikt, kan men een combinatiepreparaat gebruiken. Met het gebruik van combinatiepreparaten zou het gebruiksgemak verbeteren en zou de patiënt kunnen volstaan met minder pufjes/inhalaties, hetgeen de therapietrouw zou verbeteren. Er is echter onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat de therapietrouw hiermee verbetert en daar komt bij dat therapietrouw geen klinische uitkomstmaat is.

Ipratropium heeft geen plaats bij de standaardbehandeling van astma bij volwassenen, maar wordt wel geadviseerd als verneveling bij de behandeling van een ernstige exacerbatie terwijl voor dit laatste advies geen wetenschappelijke onderbouwing wordt gegeven.

Het adviseren van montelukast vanwege een mogelijk lichter bijwerkingenprofiel is onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. Het middel paart een geringe werkzaamheid aan bijwerkingen, zoals gedrags- en stemmingsstoornissen, en kreeg in de ’Terugblik Nieuwe geneesmiddelen 2000 en 2001’ een negatieve pilwaardering (Gebu 2013; 47: 8).

Literatuurreferenties

  1. Smeele I, et al. NHG-Standaard ’Astma bij volwassenen’ (derde herziening). Huisarts Wet 2015; 3: 142-154.
  2. Chalmers GW, et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002; 57: 226-230.
  3. Thomson NC, et al. The influence of smoking on the treatment response in patients with asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 57-63.
  4. Tomlinson JE, et al. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005; 60: 282-287.
  5. Dijkstra A, et al. Lung function decline in asthma: association with inhaled corticosteroids, smoking and sex. Thorax 2006; 61: 105-110.
  6. Ram FS, et al. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD001116.
  7. Scott HA, et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial. Clin Exp Allergy 2013; 43: 36-49.
  8. Kilburn S, et al. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002989.
  9. Shirai T, et al. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005; 127: 1565-1571.
  10. Westby M, et al. Anticholinergic agents for chronic asthma in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003269.
  11. Adams N, et al. Budesonide for chronic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD003274.
  12. Lasserson TJ, et al. Fluticasone versus HFA-beclomethasone dipropionate for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005309.
  13. Adams NP, et al. Inhaled fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD003135.
  14. Manning P, et al. Ciclesonide versus other inhaled steroids for chronic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD007031.
  15. Powell H, et al. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD004109.
  16. Chauhan BF, et al. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD002314.
  17. Ducharme FM, et al. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD005535.
  18. Ducharme FM. Leukotriene receptor antagonists as first line or add-on treatment for asthma. BMJ 2011; 343: d5314.
  19. Bateman ED, et al. Tiotropium is noninferior to salmeterol in maintaining improved lung function in B16-Arg/Arg patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 315-322.
  20. Peters SP, et al. Tiotropium Bromide Step-Up Therapy for Adults with Uncontrolled Asthma. New England Journal of Medicine 2010; 363: 1715-1726.
  21. Kew KM, et al. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD009019.
  22. Papi A, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1: 23-31.
  23. Patel M, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination budesonide-formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1: 32-42.
  24. Oborne J, et al. Quadrupling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 598-602.
  25. Cates CJ, et al. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD000052.