NHG-Standaard ’Incontinentie voor urine bij vrouwen’

PublicatieNr. 11 - 24 november 2016
Jaargang50
RubriekRichtlijnen farmacotherapie
Pagina's130-131

In de herziene standaard ’Incontinentie voor urine bij vrouwen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van volwassen vrouwen met klachten van stressincontinentie, urgency-incontinentie en gemengde incontinentie.1

Achtergrond. Urine-incontinentie komt bij een kwart tot de helft van de volwassen vrouwen vanaf circa 45 jaar voor en kan gepaard gaan met aanzienlijke negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven.2-4 Veel vrouwen zijn terughoudend met het zoeken van hulp voor hun klachten.5-7 Daarom is de huisarts alert op signalen voor het bestaan van urine-incontinentie, zoals het verzoek tot het voorschrijven van opvangmaterialen. Het onderscheid tussen stress-, urgency- en gemengde incontinentie wordt gemaakt met behulp van de anamnese.8 9 Bij vrouwen jonger dan vijftig jaar is stressincontinentie de meest voorkomende vorm, bij oudere vrouwen gaat het vaker om urgency-incontinentie of gemengde incontinentie.10 11

Niet-medicamenteuze therapie. De behandeling van incontinentie bij vrouwen is voornamelijk niet-medicamenteus. Bij vrouwen met stressincontinentie zijn bekkenbodemspieroefeningen of het dragen van een pessarium meestal de eerste keuze. De helft van de vrouwen komt hiermee van de klachten af.12 13 Bij ernstige klachten is de optie te overwegen om meteen te verwijzen voor het plaatsen van een midurethraal bandje. Dit is effectiever, maar kan wel postoperatieve complicaties veroorzaken.14 Bij vrouwen met urgency-incontinentie wordt begonnen met blaastraining. Er is beperkt bewijs dat de klachten van de meerderheid van de vrouwen hierdoor afnemen of overgaan.12 15 16 Bij gemengde incontinentie wordt de aanpak bepaald door de klachten die het meest op de voorgrond staan. Bij onvoldoende effect van deze aanpak na zes weken voegt men hieraan de behandeling van het andere type incontinentie toe. De huisarts adviseert tevens aan vrouwen met urine-incontinentie en obesitas om af te vallen, want hiervan is een gunstig effect op de incontinentieklachten aangetoond.17 Ook adviseert de huisarts een normale vochtinname en aandacht voor goede toiletgewoonten, hoewel niet is bewezen dat dit een positief effect heeft. De huisarts optimaliseert de behandeling van comorbiditeit die een rol kan spelen bij urine-incontinentie, zoals aandoeningen of klachten die drukverhoging in de onderbuik geven (astma bronchiale, COPD, obstipatie) en hartfalen of diabetes mellitus.
Daarnaast heroverweegt de huisarts medicatie met mogelijk nadelige invloed op urine-incontinentie, zoals medicatie met anticholinerge werking (bv. tricyclische antidepressiva, antipsychotica), lisdiuretica, opioïden, benzodiazepinen en calciumantagonisten.

Medicamenteuze therapie. Medicatie heeft slechts een beperkte plaats bij de behandeling van incontinentie. Bij stressincontinentie wordt medicamenteuze behandeling, zoals met duloxetine (merkloos, CymbaltaR) of systemische of lokale oestrogenen, niet aanbevolen vanwege het beperkte effect en de bijwerkingen.18 19 Bij urgency-incontinentie wordt bij onvoldoende effect van blaastraining na drie maanden het toevoegen van een anticholinergicum overwogen. Er is beperkt bewijs dat dit de kans op afname van de klachten vergroot, maar de kans op genezing lijkt gelijk te blijven. Naast het beperkte effect zijn de bijwerkingen, zoals een droge mond en obstipatie, een probleem.20-23 In de praktijk stopt daardoor twee derde van de patiënten binnen een half jaar met het gebruik.24 Indien wordt besloten tot het voorschrijven van anticholinergica gaat vanwege het gebruiksgemak de voorkeur uit naar een preparaat met gereguleerde afgifte. Aangezien er geen belangrijke verschillen zijn aangetoond tussen de beschikbare urologische spasmolytica (anticholinergica) met gereguleerde afgifte, gaat op basis van de kosten de voorkeur uit naar het generiek beschikbare tolterodine met gereguleerde afgifte (merkloos, Detrusitol®) of oxybutininepleisters (merkloos, Dridase®, Kentera®). De huisarts controleert regelmatig effectiviteit en bijwerkingen. Bij onacceptabele klachten van een droge mond door tolterodine kan eventueel (alsnog) overgestapt worden op oxybutyninepleisters die minder vaak een droge mond veroorzaken. Elke drie tot zes maanden moedigt de huisarts de vrouw aan om op proef de medicatie te staken. Er worden in de NHG-Standaard geen aanbevelingen gedaan over selectieve β3-sympathicomimetica, zoals mirabegron (Betmiga®), omdat de plaats ten opzichte van urologische spasmolytica nog niet duidelijk is en er nog te weinig praktijkervaring is opgedaan met dit middel, waardoor de veiligheid op langere termijn niet vaststaat.25-27

Wijzigingen.
De standaard richt zich alleen op vrouwen met incontinentie voor urine. Het beleid bij mannen met incontinentie voor urine staat beschreven in de NHG-Standaard ’Mictieklachten bij mannen’. De term urge-incontinentie is vervangen door urgency-incontinentie. De standaard bevat een overzicht van kenmerken van de verschillende behandelopties bij stress- en urgency-incontinentie. Het midurethrale bandje als operatieve ingreep bij stressincontinentie heeft een prominentere plaats gekregen in het beleid.

 

Plaatsbepaling

De herziene standaard ’Incontinentie voor urine bij vrouwen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft praktische adviezen voor de diagnostiek en behandeling van volwassen vrouwen met klachten van stressincontinentie, urgency-incontinentie en gemengde incontinentie. Het midurethraal bandje is een medisch hulpmiddel waarvoor de registratie-eisen minder strikt zijn (Gebu 2013; 47: 63-69).
Voor medicamenteuze therapie is geen belangrijke plaats ingeruimd en als geneesmiddelen in aanmerking komen dan zijn het in eerste instantie de urologische spasmolytica, zoals tolterodine en oxybutinine. De onderbouwing voor de bewering dat oxybutininepleisters minder vaak een droge mond veroorzaken, ontbreekt in de standaard. In de noten wordt opgemerkt dat bij het gebruik van oxybutinine relatief veel bijwerkingen voorkomen. Maar er komen ook relatief ernstige bijwerkingen voor en deze worden niet gespecificeerd, zoals visusstoornissen, verwarring en gedragsstoornissen, geheugenstoornissen en oesofaguslaesies.28 Positief is dat de nieuwe geneesmiddelen alvast worden genoemd zodat de huisarts enigszins is voorbereid op de promotie hiervoor.

Literatuurreferenties

  1. NHG-werkgroep Incontinentie voor urine bij vrouwen. NHG-Standaard ’Incontinentie voor urine bij vrouwen’. Huisarts Wet 2015; 58: 368-75.
  2. Van der Vaart CH, et al. De invloed van urine-continentie op de kwaliteit van leven bij thuiswonende Nederlandse vouwen van 45-70 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 894-7.
  3. Teunissen TA, et al. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15: 10-3.
  4. Visser E, et al. Impact of Urinary Incontinence on Sexual Functioning in Community-Dwelling Older Women. J Sex Med 2014; 11: 1757-65.
  5. Visser E, et al. Systematic screening for urinary incontinence in older women: who could benefit from it? Scand J Prim Health Care 2012; 30: 21-8.
  6. Teunissen D, et al. Urinary incontinence in older people living in the community: examining help-seeking behaviour. Br J Gen Pract 2005; 55: 776-82.
  7. Visser E, et al. Active encouragement of older women with urinary incontinence in primary care to undergo diagnosis and treatment: a matched-pair cluster randomized controlled trial. Maturitas 2015; 80: 212-9.
  8. CBO/LEVV. Richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen (2012). http://www.diliguide.nl/document/692/file/pdf/.
  9. Lagro-Janssen ALM, et al. Diagnostiek in de huisartspraktijk van incontinentia urinae bij vrouwen goed mogelijk door gerichte anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135: 1441-4.
  10. Lagro-Janssen ALM. Urine-incontinentie bij vrouwen in de huisartspraktijk. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1991; 135: 1441-4.
  11. Melville JL, et al. Urinary incontinence in US women: a population-based study. Arch Intern Med 2005; 165: 537-42.
  12. Dumoulin C, et al. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD005654.
  13. Lipp A, et al. Mechanical devices for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD001756.
  14. Schimpf MO, et al. Sling surgery for stress urinary incontinence in women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 211: 71.
  15. Wallace SA, et al. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD001308.
  16. Kafri R, et al. Randomized trial of a comparison of rehabilitation or drug therapy for urgency urinary incontinence: 1-year follow-up. Int Urogynecol J 2013; 24: 1181-9.
  17. Vissers D, et al. The effect of non-surgical weight loss interventions on urinary incontinence in overweight women: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2014; 15: 610-7.
  18. Cody JD, et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD001405.
  19. Mariappan P, et al. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) for stress urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD004742.
  20. Shamliyan T, et al. Benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women: a systematic review. Ann Intern Med 2012; 156: 861-74.
  21. Madhuvrata P, et al. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD005429.
  22. Rai BP, et al. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD003193.
  23. Kessler TM, et al. Adverse event assessment of antimuscarinics for treating overactive bladder: a network meta-analytic approach. PLoS One 2011; 6: e16718.
  24. Sexton CC, et al. Persistence and adherence in the treatment of overactive bladder syndrome with anticholinergic therapy: a systematic review of the literature. Int J Clin Pract 2011; 65: 567-585.
  25. Edwards SJ, et al. Mirabegron for the treatment of symptoms associated with overactive bladder STA REPORT (2013). London: BMJ-TAG. http://www.nice.org.uk/guidance/ta290/resources/overactive-bladder-mirab.
  26. Chapple CR, et al. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a beta(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol 2013; 63: 296-305.
  27. Wagg A, et al. The efficacy and tolerability of the beta3-adrenoceptor agonist mirabegron for the treatment of symptoms of overactive bladder in older patients. Age Ageing 2014; 43: 666-675.
  28. Informatorium Medicamentorum. KNMP: ‘s Gravenhage, 2016.