Noscapine en angio-oedeem

PublicatieNr. 5 - 2 juni 2016
Jaargang50
RubriekLet op!
Pagina's55-56

Achtergrond. Noscapine (merkloos, Bisolnex®, Fluitussin®, Noscapect®, Noscasan®, Natterman®) is een ‘over the counter’ (OTC)-geneesmiddel ofwel een zelfzorgmiddel dat is geregistreerd voor de behandeling van niet-productieve hoest. Het is verkrijgbaar als stroop en als tablet.1 Verondersteld wordt dat noscapine een centraal werkingsmechanisme heeft, de hoestprikkeldempende werking zou worden verkregen doordat het de receptoren in de reflexcentra in het verlengde merg blokkeert.2

Angio-oedeem betreft een abrupte, niet-indrukbare zwelling van de huid en/of de slijmvliezen die veelal uren tot dagen aan kan houden. Over het algemeen houdt angiooedeem niet langer dan 72 uur aan. Voorkeursplekken voor de vorming van angio-oedeem zijn het gezicht, de handen, de voeten en de geslachtsdelen. Lip- en oogzwelling (periorbitaal) zijn het meest voorkomend. Zwelling van de tong, de mondholte en keel kan in sommige gevallen obstructie van de luchtweg veroorzaken en daarmee levensbedreigend zijn. Angio-oedeem is het gevolg van lekkage van plasma vanuit de kleine bloedvaatjes naar het omliggende weefsel. Deze lekkage wordt veroorzaakt doordat onder meer de afgifte van histamine en bradykinine leidt tot vasodilatatie en een verhoogde doorlaatbaarheid van de kleinere bloedvaten.3

Beschrijving. Tot november 2015 ontving Bijwerkingencentrum Lareb twaalf meldingen van (symptomen geassocieerd met) angio-oedeem bij het gebruik van noscapine. Vier meldingen zijn afkomstig van een huisarts, vier van een apotheker, drie van patiënten en één van een medisch specialist. Het betrof drie jongens (2, 9 en 11 jr.) en negen vrouwen (11, 14, 30, 31, 41, 53, 55, 72 en 78 jr.). In de meldingen werden diverse klachten beschreven passend bij angiooedeem, zoals respiratoire insufficiëntie bij glottisoedeem, zwelling van de handen, de voeten en de keel, opzwellen van de tong en moeite met slikken, zwelling van de oogleden, zwelling van het gezicht, zwelling van de lippen en de keel, en het angio-oedeem zelf. De tijd tussen het eerste gebruik van noscapine en het ontstaan van de klachten, varieerde van tien minuten tot vier dagen. In het merendeel van de meldingen ontstonden de klachten echter binnen één dag. Bij vijf meldingen werd aangegeven dat de reacties dusdanig ernstig waren dat een levensbedreigende situatie ontstond en/of het ziekenhuis moest worden bezocht. Ook werd in vijf meldingen beschreven dat de patiënt was behandeld en dat daarbij clemastine (Tavegyl®), prednisoloninjecties (merkloos, Di-Adreson-F®) en bronchodilaterende middelen werden toegepast. In elf meldingen werd beschreven dat het gebruik van noscapine was gestaakt en bij zeven van deze meldingen is bekend dat de patiënt op het moment van melden was hersteld. In geen van de gevallen is een ‘rechallenge’ toegepast. In de meldingen was geen informatie opgenomen over comorbiditeit en mogelijk andere oorzaken, zoals voeding. Twee van de beschreven patiënten gebruikten comedicatie waarbij angio-oedeem is beschreven in de officiële productinformatie. Dit betrof diclofenac (merkloos, Voltaren®), captopril/hydrochloorthiazide (merkloos), acetylsalicylzuur (merkloos, Aspirine®) en paroxetine (merkloos, Seroxat®). Het verband tussen de gemelde klachten en het gebruik van noscapine is bij elf meldingen beoordeeld als mogelijk volgens het Naranjo-algoritme.4 In één melding was het verband beoordeeld als twijfelachtig.

Bespreking. Angio-oedeem is een bijwerking die bij diverse geneesmiddelen kan voorkomen. Bij het ‘Uppsala Monitoring Center’ van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn 50 meldingen van angio-oedeem gedaan. Het is voor zorgverleners van belang bedacht te zijn op het feit dat ook een zelfzorgmiddel, zoals noscapine, angiooedeem kan veroorzaken. Uit de meldingen die zijn gedaan bij Lareb blijkt ook dat zeer jonge kinderen, zelfs twee jaar of jonger, (levensbedreigend) angio-oedeem kunnen ontwikkelen na het gebruik van noscapine. Op dit moment wordt angio-oedeem of angioneurotisch oedeem niet als bijwerking beschreven in de officiële productinformatie van dit zelfzorgmiddel. Op basis van de meldingen die Bijwerkingencentrum Lareb heeft ontvangen, is naar het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) het advies uitgebracht om angio-oedeem als bijwerking te vermelden in de officiële productinformatie.4

Plaatsbepaling

In de standaard ‘Acuut hoesten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt geadviseerd middelen, zoals codeïne (merkloos) en noscapine, die op recept of via de drogist verkrijgbaar zijn, niet te gebruiken omdat er geen bewijs is voor werkzaamheid, terwijl ze wel ernstige bijwerkingen kunnen geven.5 Het voorschrijven van een geneesmiddel waarvan de werkzaamheid niet is aangetoond maar dat wel ernstige en levensbedreigende bijwerkingen kan geven, is niet verenigbaar met het begrip rationeel voorschrijven.

In de meldingen bij Lareb valt op dat een kind van twee jaar noscapine kreeg voorgeschreven. Volgens de productinformatie is noscapine niet geregistreerd voor het gebruik van kinderen jonger dan drie jaar,2 het betreft dus een off-labelvoorschrift. Van geneesmiddelen die off label worden voorgeschreven is geen balans van werkzaamheid en bijwerkingen opgemaakt. Ook is het aannemelijk dat off label voorgeschreven geneesmiddelen meer bijwerkingen veroorzaken (zie artikel over off-labelvoorschrijven in dit nummer: pag. 57-58).

Bij het voorkomen van angio-oedeem moet men zeer grondig doorvragen naar het gebruik van andere geneesmiddelen en mogelijk oorzakelijke factoren, zoals het gebruik van pinda’s.

Literatuurreferenties

  1. KNMP Kennisbank. Informatorium Medicamentorum, Hoestemiddelen/hoestprikkeldempende middelen, noscapine. www.kennisbankknmp.nl.
  2. Productinformatie noscapine (Bisolnex®), via www.cbg-meb.nl.
  3. Kaplan AP. Angioedema. World Allergy Organ J 2008; 1: 103-113.
  4. Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
  5. Verheij ThJM, et al. NHG-Standaard ’Acuut hoesten’ (eerste herz.). Huisarts Wet 2011; 54: 68-92.

U wordt verzocht bijwerkingen te melden aan het Bijwerkingencentrum Lareb. Meldingsformulieren zijn te vinden op www.lareb.nl.