Pravastatine en voedingsmiddelen bij afwezigheid van coronaire aandoeningen

PublicatieNr. 1 - 1 januari 1996
Jaargang30
RubriekEpidemiologie
Pagina's9-10

Het 4S-onderzoek liet zien dat simvastatine 20-40 mg/dag bij patiënten met coronaire hartziekten niet alleen het lipidenprofiel positief beïnvloedt, maar ook het risico van de totale sterfte en nieuwe cardiovasculaire aandoeningen statistisch significant verlaagt (Gebu 1995; 29: 20). Voor pravastatine werd recentelijk een vergelijkbaar positief effect op de preventie van nieuwe cardiovasculaire aandoeningen aangetoond.1 Daarmee was echter een nuttig effect bij patiënten met hypercholesterolemie, maar zonder coronaire hartziekte nog niet bewezen.
In een Schots dubbelblind gerandomiseerd onderzoek werden 6.595 mannen van 45-64 jaar zonder een coronaire hartziekte betrokken.2 Zij hadden, ondanks een lipidenverlagend dieet, na vier weken nog een gemiddelde plasmaconcentratie LDL-cholesterol van 5,0 mmol/l en een gemiddelde plasmaconcentratie totaal cholesterol van 7,0 mmol/l. Gedurende 4,9 jaar kregen zij pravastatine 40 mg/dag of placebo. Pravastatine verlaagde de totale plasmaconcentratie cholesterol met 20%, die van LDL-cholesterol met 25%, en die van de triglyceriden met 12%. De plasmaconcentratie HDL-cholesterol steeg met 5%. Met placebo werden geen veranderingen gezien. In de pravastatinegroep trad bij 174 (5,5%) van de 3.302 patiënten en in de placebogroep bij 248 (7,9%) van de 3.293 patiënten een niet-fataal myocardinfarct òf coronaire hartdood op. In termen van de farmaceutische industrie betekent dat een risicoreductie van 31%. Dit verschil was statistisch significant, evenals dat voor alleen de vermindering van het aantal niet-fatale myocardinfarcten. Het verschil in alleen coronaire hartdood tussen 38 (1,2%) patiënten met pravastatine en 52 (1,7%) met placebo was echter niet significant. De sterfte door cardiovasculaire oorzaken in het algemeen, waaronder beroerten, verschilde weliswaar significant, maar de sterfte door niet-cardiovasculaire oorzaken, zoals suïciden, en de totale sterfte verschilden niet significant.
Pravastatine werd goed verdragen en leidde niet vaker tot het staken van de therapie dan placebo. Evenals in het 4S-onderzoek, was de daling van de cardiovasculaire morbiditeit onafhankelijk van de uitgangswaarde van de verhoogde plasmaconcentratie LDL-cholesterol.2
Men kan berekenen dat door het gebruik van pravastatine na vijf jaar de overlevingskans stijgt van 95,9 naar 96,8% en de kans om geen hartinfarct te krijgen van 93,5 naar 95,4%. De directe kosten voor de preventie van één sterfgeval of één hartinfarct komen neer op ongeveer 350.000 gulden. Het is de vraag of er geen andere methoden voor cholesterolverlaging zijn dan deze dure en medicaliserende behandeling met geneesmiddelen. Zo liet een meta-analyse van 38 klinische onderzoeken onlangs een significant effect zien van diëten met soya-proteïne (gem. 47 g/dag) in vergelijking tot die met dierlijke proteïnen.3 De totale cholesterolconcentratie in het plasma daalde met 9,3%, de LDL-concentratie met 12,9% en de triglyceridenconcentratie met 10,5%. Alleen de verlaging van de VLDL-concentratie met 2,6% en de verhoging van de HDL-concentratie met 2,4% waren niet significant. Het effect op de morbiditeit en de mortaliteit werd niet onderzocht.3
In een Fins gerandomiseerd onderzoek bij 153 patiënten met een lichte hypercholesterolemie (totale cholesterolconcentratie in plasma ≥5,6 mmol/l) werd een margarine met 12,5% plantaardige sitostanol-ester vergeleken met een normale margarine.4 Plantaardige sterolen remmen de absorptie van cholesterol. Sitostanol doet dat sterker dan het tot nu toe veel toegepaste sitosterol, waarvan het een derivaat is. Na een jaar waren in de sitostanol-ester-groep de plasmaconcentraties van totaal cholesterol met 10,2% en van LDL-cholesterol met 14,1% significant gedaald. Er was geen invloed op de plasmaconcentraties van de triglyceriden of het HDL-cholesterol.4
Het gehalte aan trans-vetzuren in margarine zal in ons land binnenkort worden teruggebracht tot minder dan 5% en voor veel soorten tot minder dan 1%.5 De trans-vetzuren verhogen de plasmaconcentraties van het LDL- en het totale cholesterol en verlagen die van het HDL-cholesterol. De vervanging door verzadigd vet, stearinezuur en cis-onverzadigd vet zou theoretisch moeten leiden tot een afname van 5% van het aantal cardiovasculaire aandoeningen.5

Geconcludeerd kan worden dat de toepassing van pravastatine 40 mg/dag bij mannen van 45-64 jaar zonder coronaire hartziekten met een licht verhoogde plasmaconcentratie LDL-cholesterol (4,0-6,0 mmol/l) leidt tot een statistisch significante vermindering van het aantal cardiovasculaire aandoeningen. Een statistisch significante invloed op de totale sterfte kon echter niet worden aangetoond. Gezien de hoge kosten voor de preventie van één cardiovasculaire aandoening mag zeer worden betwijfeld of deze wel opwegen tegen het effect. Ook een dieet met soya-proteïnen heeft een aanzienlijke positieve invloed op de lipidenconcentraties, maar gegevens over het effect op de morbiditeit en mortaliteit ontbreken nog. Van de wijziging van de samenstelling van margarine in ons land wordt een positief effect verwacht, maar het overschakelen op margarine met sitostanol-ester belooft een nog beter resultaat.


Literatuurreferenties 

1. Jukema JW, Bruschke AV, Boven AJ van, Reiber JH, Bal ET, Zwinderman AH et al. Effects of lipid lowering by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated serum cholesterol levels. The Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS). Circulation 1995; 91: 2528-2540.
2. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-1307.
3. Anderson JW, Johnstone BM, Cook-Newell ME. Meta-analysis of the effects of soy protein intake on serum lipids. N Engl J Med 1995; 333: 276-282.
4. Miettinen TA, Puska P, Gylling H, Vanhanen H, Vartiainen E. Reduction of serum cholesterol with sitostanol-ester margarine in a mildly hypercholesterolemic population. N Engl J Med 1995; 333: 1308-1312.
5. Katan MB. Exit trans fatty acids. Lancet 1995; 346: 1245-1246.

Lees de uitgave waar dit artikel in staat als PDF