Primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen met statinen

PublicatieNr. 10 - 1 oktober 2009
Jaargang43
RubriekNieuwe onderzoeken
Auteurdr A.J.F.A. Kerst
Pagina's97-98

Achtergrond. Statinen hebben na een doorgemaakte cardiovasculaire aandoening een preventieve werking ten aanzien van recidieven. Hun werkzaamheid bij de primaire preventie is minder duidelijk, omdat de uitkomsten van onderzoeken sterk afhankelijk zijn van het uitgangsrisico van de behandelden. Zo is dat uitgangsrisico op cardiovasculaire aandoeningen bij jongeren en vrouwen lager en bij diabeten, mannen en ouderen hoger. In een recent spraakmakend onderzoek (JUPITER) werd een verhoogde waarde van het C-reactieve proteïne (CRP) voorgesteld als selectiecriterium voor cardiovasculair risico voor mensen die baat zouden hebben bij primaire preventie (Gebu 2009; 43: 9-10). In de NHG-Standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (Gebu 2006; 40: 142-143) wordt primaire preventie met een statine geadviseerd aan patiënten met diabetes, met hypertensie, of met een tienjaarsrisico op hart- en vaatziekte =10% (volgens de Score-tabel). Welke methode men ook hanteert om de hoogrisicogroep te identificeren (Framingham-score, QRISK, CRP, Score-tabel), uiteindelijk voltrekt meer dan de helft van alle cardiovasculaire incidenten zich buiten die hoogrisicogroep.
In een nieuwe meta-analyse werd het effect van primaire preventie met een statine op cardiovasculaire incidenten of sterfte onderzocht en wilden onderzoekers tevens nagaan of de algemene uitkomsten ervan extrapoleerbaar zijn naar de belangrijkste subgroepen op basis van leeftijd, geslacht en al dan niet aanwezige diabetes.1

Methode.  In de meta-analyse werden kwalitatief zeer goede gerandomiseerde onderzoeken uit de periode 1990-2008 met een vervolgduur van =1 jaar betrokken, waarin bij personen met cardiovasculaire risicofactoren de klinische effecten van een statine (veelal een standaarddosering van pravastatine, lovastatine, simvastatine, atorvastatine of rosuvastatine) werden vergeleken met placebo (9x) of een andere controle (1x). De criteria voor goede kwaliteit waren dat het onderzoek gerandomiseerd moest zijn en de methode goed diende te zijn beschreven, dat het onderzoek dubbelblind moest zijn uitgevoerd en dat deze blindering adequaat diende te zijn uitgevoerd, en dat er een adequate beschrijving moest zijn van uitvallers en personen die zich hadden teruggetrokken. Het spectrum van de cardiovasculaire risicofactoren liep uiteen: hypertensie, diabetes mellitus, roken, overgewicht, verhoogde cholesterolwaarden. Ten minste 80% van de deelnemers moest vrij van manifeste hart- en vaatziekte zijn. Alleen grote onderzoeken met minimaal 50 incidenten werden ingesloten. De totale sterfte en al dan niet dodelijke hartinfarcten en CVA’s vormden de eindpunten.

Resultaat. Er werden tien onderzoeken (waarvan negen dubbelblind) geselecteerd met in totaal 70.388 deelnemers, van wie 6% toch een manifeste hart- en vaatziekte had. De resultaten werden niet beïnvloed als de gegevens van deze laatste patiënten niet werden meegenomen in de analysen. Van de deelnemers was 34% vrouw, 23% had diabetes en de leeftijd was gemiddeld 63 jaar. De onderzoeksperiode bedroeg gemiddeld 4,1 jaar en de LDL-cholesterolconcentratie (uitgangswaarde gem. 3,63 mmol/l) daalde gedurende het onderzoek met 25%.
Behandeling met een statine verminderde significant zowel de totale sterfte over de gehele looptijd van het onderzoek van 4,1 jaar van 5,7% naar 5,1% (absolute risicoreductie ARR=0,6%, ‘Number Needed to Treat’ (NNT)=166), als het voorkomen van al of niet dodelijke hartinfarcten van 5,4% naar 4,1% (ARR=1,3%, NNT=77) en CVA’s van 2,3% naar 1,9% (ARR=0,4%, NNT=250). Het risico om kanker te krijgen was niet verhoogd bij statinegebruikers en er was geen significant verschil in werkzaamheid van statinen bij mensen jonger of ouder dan 65 jaar, mannen of vrouwen en bij al of niet aanwezige diabetes.

Conclusie onderzoekers. Bij schijnbaar gezonde personen met uiteenlopende cardiovasculaire risicofactoren was het gebruik van een statine geassocieerd met een significant langere overleving en een verminderd risico op ernstige cardiovasculaire incidenten.

Plaatsbepaling

Het goede nieuws van deze grotendeels in Nederland bewerkte en op een zeer groot aantal deelnemers gebaseerde meta-analyse is dat het gebruik van een statine leidt tot een betere overleving en minder cardiovasculaire accidenten bij personen met alleen risicofactoren, maar nog zonder manifeste ziekte. Bij de primaire preventie gaat het in de eerste plaats om vermijden van sterfte. Daarbij is de absolute winst maar bescheiden, zelfs in deze populatie, die gezien de sterfte van 5,7% gedurende de looptijd van 4,1 jaar van het onderzoek (overeenkomend met 1,4% per jaar ofwel 14% in de komende tien jaar) in de placebogroep zeker een hoogrisicogroep mag worden genoemd. Een totale winst in de afname van incidenten gedurende 4,1 jaar van minder dan 1% met een NNT van ruim boven de 100 brengt een zwaarwegende kostenoverweging met zich mee. Ook is nog geen woord gezegd over de (vrij zeldzame) bijwerkingen, die de balans van een kosten-batenanalyse mee bepalen, maar in deze meta-analyse niet zijn meegenomen. Dat geldt ook risicovolle interacties met remmers van CYP3A4. Een observatieduur van ruim vier jaar is onvoldoende om harde conclusies te trekken over de mogelijke carcinogene werking op langere termijn. Ten slotte geldt nog altijd dat individuele factoren en eigen keuzen van goed voorgelichte gezonden die tot patiënt worden gemaakt bij beslissingen over behandeling voorrang hebben boven protocollen.


Literatuurreferenties

1. Brugts JJ, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 338: b2376.