Staken en onderbreken van chronische medicatie

PublicatieNr. 8 - 5 augustus 2011
Jaargang45
RubriekHoofdartikel
Auteurdr P.A.F. Jansen, prof. dr J.R.B.J. Brouwers
Pagina's85-90

onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

Geneesmiddelen die chronisch worden gebruikt, kunnen onder meer worden gestaakt vanwege het vervallen van de indicatie, omdat de patiënt het middel niet meer wenst te gebruiken of vanwege bijwerkingen. Van belang is dat alle betrokkenen op de hoogte zijn van de actuele medicatie van de patiënt en eventuele wijzigingen, dat de reden van het staken van een middel wordt vastgelegd en dat hierover wordt gecommuniceerd door en aan alle betrokken zorgverleners en de patiënt. In dit inleidende artikel worden de algemene aspecten van het staken en het onderbreken van chronische medicatie besproken (Gebu 2011; 45: 85-90).

 

Inleiding

Terug naar boven

In de praktijk doet zich nogal eens de vraag voor of het verantwoord is om geneesmiddelen die chronisch worden gebruikt, hier aangeduid als chronische medicatie, te staken. Er kunnen verschillende redenen zijn om chronische medicatie te staken (zie tab. 1, pag. 86), zoals het vervallen van de indicatie of als een patiënt een geneesmiddel niet meer wenst te gebruiken. Polyfarmacie speelt hierbij eveneens een rol. Hieronder wordt verstaan het chronisch gebruik van meerdere geneesmiddelen. Vaak wordt in de praktijk een aantal van vijf of meer geneesmiddelen aangehouden, maar feitelijk is er al sprake van polyfarmacie bij gebruik van twee of meer middelen (Gebu 2000; 34: 56). Op basis van gegevens van 50 Nederlandse openbare apotheken bleek dat in 2004 17% van de chronische geneesmiddelengebruikers vijf of meer middelen gebruikte, waarvan het frequentst antistollingsmiddelen (53%), β-blokkers (44%) en statinen (42%).1 Polyfarmacie kan voor de arts en apotheker een aanleiding vormen om de farmacotherapie te optimaliseren via een medicatiebeoordeling. Polyfarmacie kan aanleiding geven tot bijwerkingen en interacties op grond waarvan middelen kunnen worden gestaakt. In het ’Hospital Admissions Related to Medication’ (HARM)-onderzoek, een prospectief vervolgonderzoek naar geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopnamen dat in 2003 in 21 Nederlandse ziekenhuizen werd verricht, bleek dat het gebruik van vijf of meer middelen een onafhankelijke risicofactor voor ziekenhuisopname was (Gebu 2007; 41: 44-45).2
Bij het staken van chronische medicatie zijn veel actoren betrokken, waaronder de patiënt en zijn omgeving, artsen, apothekers en andere bevoegde zorgverleners. Het staken van chronische medicatie krijgt in de medische praktijk veel minder aandacht dan het beginnen met een nieuw geneesmiddel. Deze handeling is bijvoorbeeld niet ingepast in geautomatiseerde geneesmiddelenbewakingssystemen.
Het tijdelijk staken ofwel onderbreken van chronische medicatie is aan de orde bij een al dan niet geplande operatieve of tandheelkundige ingreep. Bovendien kan chronische medicatie worden onderbroken bij het optreden van een geneesmiddeleninteractie of als de patiënt niet in staat is een geneesmiddel oraal in te nemen. Van een aantal veelgebruikte geneesmiddelengroepen, zoals antidepressiva, benzodiazepinen en diuretica, kunnen bijwerkingen en onthoudingsverschijnselen worden verwacht die het verloop van en het herstel na een ingreep nadelig kunnen beïnvloeden.
In dit eerste artikel in een serie wordt aandacht besteed aan de algemene aspecten van het staken en onderbreken van chronische medicatie. In capita selecta zullen daarna specifieke problemen worden besproken die kunnen optreden bij enkele veelgebruikte geneesmiddelen(groepen). In dit artikel komen achtereenvolgens aan de orde de redenen voor het staken van chronische medicatie, de medicatiebeoordeling, het ongewenst staken, de verslaglegging en berichtgeving, de onthoudings- en ’rebound’-verschijnselen, en de dilemma’s bij het staken, en het onderzoek naar het staken van chronische medicatie. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

 

Redenen voor het staken van chronische medicatie

Terug naar boven

Er is weinig onderzoek verricht naar de redenen voor het staken van chronische medicatie. De resultaten van een Nederlands onderzoek, waarin de medische dossiers van 200 geriatrische patiënten (gem. 82 jr., gem. aantal geneesmiddelen 7,3 per pat.) en 200 patiënten van de afdeling interne geneeskunde van een algemeen ziekenhuis (gem. 57 jr., gem. aantal geneesmiddelen 4,8 per pat.) werden gebruikt, toonden dat de reden van het staken van medicatie vaak (40%) niet wordt vastgelegd.3 Redenen voor het staken van medicatie die bij opname al werd gebruikt, waren contra-indicaties (13,6%), bijwerkingen (8,5%), het vervallen van een indicatie (7,6%), een palliatief beleid (6,6%) of onwerkzaamheid (3,8%). Redenen om tijdens de opname begonnen medicatie te staken, waren het vervallen van een indicatie (43,6%), een palliatief beleid (12,5%), contra-indicaties (5,5%), onwerkzaamheid (4,7%) en bijwerkingen (2,6%).3 Een beperking van dit onderzoek is dat de gegevens van slechts een klein aantal patiënten van twee afdelingen van algemene ziekenhuizen zijn gebruikt. Voorts verschaft dit onderzoek geen inzicht in de redenen van het staken van medicatie in de poliklinische situatie en buiten het ziekenhuis. In tabel 1 (hieronder) wordt een overzicht gegeven van de redenen van het staken van medicatie. 

Tabel 1. Redenen voor het staken van chronische medicatie en de bijbehorende acties.


Vervallen indicatie. Het vervallen van een indicatie kan een reden zijn om een geneesmiddel te staken. Een voorbeeld hiervan is het staken van een protonpompremmer ter voorkoming van een gastro-intestinale bloeding bij een patiënt die een NSAID gebruikt en tevens andere risicofactoren, zoals hoge leeftijd of een ulcus pepticum in de voorgeschiedenis heeft. Als de NSAID niet meer wordt gebruikt, is ook de protonpompremmer niet meer geïndiceerd.
Palliatief beleid en een korte levensverwachting. Een abstinerend beleid of het staken van geneesmiddelen in de laatste levensfase is gangbaar in de praktijk. Men dient zich daarbij te realiseren dat het abrupt staken van sedatieve medicatie en/of analgetica aanleiding kan geven tot onrust bij de patiënt in de laatste levensfase.4 5
Onvoldoende (bewijs voor) werkzaamheid.
Als een middel onvoldoende werkzaam is, kan het gebruik ervan worden gestaakt. Wanneer met orale bloedglucoseverlagende middelen regelmatig te hoge bloedglucoseconcentraties worden bereikt, is de toevoeging van insuline noodzakelijk en worden eventueel één of meer bloedglucoseverlagende middelen gecontinueerd of gestaakt.
Daarnaast kan het bewijs ontbreken dat een (langere) behandeling werkzaam is en kan een middel worden gestaakt. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van clopidogrel(naast acetylsalicylzuur) langer dan een jaar bij patiënten met een geneesmiddelenafgevende stent (Gebu 2004; 38: 67-69), of het voorschrijven van bisfosfonaten aan patiënten met osteoporose gedurende een periode van meer dan vijf jaar (Gebu 2007; 41: 25-33).
Bij ouderen, bij wie vaak sprake is van comorbiditeit, is amper onderzoek verricht naar de werkzaamheid en veiligheid van behandelingen. In registratieonderzoeken worden oudere patiënten slechts in beperkte mate ingesloten. Overwegingen bij de behandeling zijn dan behalve de aan- of afwezigheid van bewijs voor werkzaamheid, de biologische leeftijd van de patiënt waarvan wordt aangenomen dat deze de levensverwachting weerspiegelt, de tijd totdat een effect van de behandeling mag worden verwacht en de balans van werkzaamheid en bijwerkingen.6
Ongunstige balans werkzaamheid en bijwerkingen. Resultaten van onderzoek nadat een middel in de handel is gekomen, kunnen een reden zijn om het gebruik van een geneesmiddel bij iedereen te staken. Een voorbeeld hiervan is de Britse ’Million Women Study’.7 Nadat bekend was geworden dat postmenopauzale toediening van oestrogenen de kans op borstkanker verhoogt (Gebu 2004; 38: 5), werd bij veel patiënten deze medicatie gestaakt.
Bijwerkingen, interacties en contra-indicaties. Bijwerkingen kunnen een reden zijn om het gebruik van een geneesmiddel te staken. Een hoge leeftijd kan, als dit gepaard gaat met een verhoogde gevoeligheid voor bepaalde geneesmiddelen, een reden zijn om de dosis van een geneesmiddel te verminderen of het middel te staken. Een voorbeeld hiervan zijn de benzodiazepinen die bij ouderen het valrisico verhogen en kunnen bijdragen aan fracturen (Gebu 2005; 39; 73-79).8-10
Een interactie die eerder niet is opgemerkt, of het in de loop van de tijd optreden van één of meer contra-indicaties, bijvoorbeeld een verslechterende nierfunctie, kunnen ook redenen zijn om chronische medicatie te staken.
Beschikbaarheidsproblemen en vergoeding. Geneesmiddelen kunnen om verschillende redenen niet meer beschikbaar zijn. Ze kunnen uit de handel zijn genomen, bijvoorbeeld door een ongunstige balans van werkzaamheid en bijwerkingen, zoals het geval was met het thiazolidinedionderivaat rosiglitazon dat het risico op cardiovasculaire aandoeningen verhoogt (Gebu 2010; 44: 133-141). Daarnaast kunnen ook economische motieven ten grondslag liggen aan het uit de handel nemen, zoals het geval was met chloorpromazine (Gebu 2010; 44: 133-141). Als een geneesmiddel niet meer beschikbaar is, moet het gebruik ervan vaak worden gestaakt.
Als een middel niet meer (volledig) wordt vergoed, kan het in de praktijk voor de patiënt een reden zijn om een middel te staken en met een ander middel te beginnen dat wel wordt vergoed. Het preferentiebeleid, dat inhoudt dat veel zorgverzekeraars alleen het door hen als preferent aangewezen middel of merk vergoeden (Gebu 2010; 44: 133-141), speelt hierbij ook een rol.
Peri-operatief risico. Speciale aandacht vereist het staken of het onderbreken van chronische medicatie in de peri-operatieve periode. Hier kunnen zich tegenstrijdige belangen voordoen. Rondom de operatieve ingreep kan bijvoorbeeld het staken van een antistollingsmiddel leiden tot een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties.11 Anderzijds kan er een verhoogd bloedingsrisico ontstaan als het antistollingsmiddel niet wordt onderbroken. Bovendien kan het continueren van een antistollingsmiddel van invloed zijn op de keuze van het soort anesthesie dat de patiënt krijgt. Een zenuwblokkade kan bijvoorbeeld zowel bij het inbrengen als het verwijderen van een epidurale- of intrathecale katheter bloedingsrisico’s met zich mee brengen als antistollingsmiddelen worden gebruikt. De regels voor het staken dan wel onderbreken van geneesmiddelen rondom ingrepen worden hier verder buiten beschouwing gelaten en komen in één van de volgende artikelen aan de orde.
Overige redenen. In de praktijk kan het voorkomen dat een patiënt zijn geneesmiddelen niet meer oraal kan innemen. Er kan dan worden besloten om, mits beschikbaar, een andere toedieningsvorm te geven, het middel te onderbreken en weer te beginnen zodra de situatie dat toelaat, of een alternatief middel te geven en het oude middel te staken.

Het staken van chronische medicatie krijgt in de medische praktijk minder aandacht dan het beginnen met een nieuw geneesmiddel.

 

Medicatiebeoordeling

Terug naar boven

Een medicatiebeoordeling is een instrument dat kan worden gebruikt om op systematische wijze het geneesmiddelengebruik bij patiënten met polyfarmacie te optimaliseren. Dit kan onder meer inhouden dat een middel wordt gestaakt. Als hulpmiddel kunnen onder meer de ’Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions’ (STOPP)-criteria12 en de ’Prescribing Optimization Method’ (POM)13 worden gebruikt (zie kader, pag. 88).
De uitkomsten van onderzoeken naar het uitvoeren van medicatiebeoordelingen zijn niet eenduidig. In 2008 werd een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd, waarin werd onderzocht wat het effect was van interventies bij polyfarmacie door apothekers.14 Na samenvatting van de resultaten van 17 onderzoeken met bijna 10.000 patiënten (gem. 71 jr.) werd vastgesteld dat er geen effect was op de primaire en secundaire uitkomstmaten ziekenhuis(her)opnamen en mortaliteit.14 In een hierna verschenen Zweeds gerandomiseerd onderzoek bij 400 patiënten ouder dan 80 jaar bleek echter dat de interventie van een apotheker het aantal ziekenhuisbezoeken significant verminderde.15 In het ’Preventing Hospital Admissions by Reviewing Medication’ (PHARM)-onderzoek werd onderzocht of en hoe medicatiegerelateerde ziekenhuisopnamen konden worden voorkomen.16 Het afnemen van een farmaceutische anamnese, het beoordelen van de farmacotherapie en het opstellen van een farmaceutisch behandelplan verminderde het risico op ziekenhuisopname bij hoogrisicopatiënten niet (Gebu 2011; 45: 10-11).16

Medicatiebeoordelingsinstrumenten: criteria en onderbouwing.
Er zijn diverse controlelijsten beschikbaar waarmee ongewenste medicatie kan worden opgespoord. Er wordt onderscheid gemaakt tussen expliciete en impliciete controlelijsten. De expliciete controlelijsten, zoals de STOPP- en Beers-criteria bevatten, concrete aanbevelingen.12 17 De impliciete lijsten, zoals de ’Medication Appropriateness Index’ (MAI) en POM, bestaan uit criteria die zijn geformuleerd als vragen.13 18
STOPP-criteria. In Ierland zijn in 2006 de STOPP-criteria ontwikkeld.12 De criteria beschrijven potentieel ongewenste medicatie bij ouderen (≥65 jr.) per orgaansysteem, tractus of geneesmiddelengroep. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een scala van argumenten, zoals consensus, economische motieven en de mening van deskundigen.12 Van de criteria is niet aangetoond dat ze het risico op ziekenhuisopnamen en mortaliteit verminderen. In een cohortonderzoek (n=600, ≥65 jr.) bleek daarentegen wel dat het vóórkomen van bijwerkingen significant was geassocieerd met in de STOPP-criteria genoemde potentieel ongewenste medicatie (odds ratio OR 1,8 [95%BI=1,5-2,3]).19
Hier worden twee voorbeelden aangehaald van potentieel ongewenste medicatie uit de lijst van 68 aanbevelingen: één waarvoor een goede onderbouwing bestaat, en één waarvoor geen of onvoldoende bewijs beschikbaar is. De volledige lijst12 blijft buiten beschouwing, omdat in de op dit artikel volgende capita selecta uitgebreider zal worden ingegaan op het staken van specifieke middelen en groepen.
Voorbeeld 1. Tractus circulatorius. Eén van de aanbevelingen luidt dat het gebruik van acetylsalicylzuur bij een patiënt met een ulcus pepticum in de voorgeschiedenis zonder gebruik van een maagzuurremmer moet worden ontraden vanwege het risico op gastro-intestinale bloedingen.12 Uit een patiëntcontrole-onderzoek met bijna 10.000 patiënten bleek dat bij gebruik van acetylsalicylzuur het risico op een bloeding was verviervoudigd. In Gebu 2007; 41: 45 werd geconcludeerd dat het risico bij gebruik van acetylsalicylzuur niet verwaarloosbaar is, zeker niet voor patiënten met maagproblemen in de anamnese en bij een leeftijd van 70 jaar en ouder.
Voorbeeld 2. Tractus locomotorius. De opstellers van de criteria ontraden het gebruik van NSAID’s of colchicine als onderhoudsbehandeling van jicht en adviseren allopurinol.12 Hoewel de werkzaamheid van allopurinol onvoldoende is aangetoond als onderhoudsbehandeling, is dit middel in de praktijk het eerstekeuzemiddel (Gebu 2009; 43: 55). Dit is gebaseerd op langdurige ervaring, maar niet op wetenschappelijk bewijs (Gebu 2010; 44: 109-115).
Beers-criteria. In de Verenigde Staten (VS) zijn in 1991 de Beers-criteria ontwikkeld. De criteria zijn vernoemd naar de opsteller ervan, de Amerikaans geriater Beers, en zijn voor het laatst in 2003 herzien en aangepast.18 Op basis van consensus zijn geneesmiddelen geïdentificeerd die in het algemeen bij personen van 65 jaar en ouder en bij ouderen met comorbiditeit moeten worden vermeden. De onderbouwing van deze criteria is beperkt.18 De lijst van criteria bevat ook veel geneesmiddelen die niet in Nederland beschikbaar zijn. Tot op heden is in onderzoek niet aangetoond dat het toepassen van de Beers-criteria de mortaliteit vermindert.20 Daarentegen is wel aangetoond dat het toepassen ervan het aantal ziekenhuisbezoeken van thuiswonende ouderen vermindert.20 21
POM. Een in Nederland ontwikkeld instrument om polyfarmacie te optimaliseren is de POM.13 Dit instrument bevat zes vragen: wat gebruikt de patiënt, welke bijwerkingen heeft een patiënt, ontbreekt er medicatie die wel is geïndiceerd, welke middelen kunnen worden gestaakt, welke klinisch relevante interacties kunnen worden verwacht, en moet de dosis(frequentie) of toedieningsvorm van een middel worden aangepast? (http://ephor.artsennet.nl)13 Er zijn geen onderzoeken verricht naar de risicovermindering van bijvoorbeeld ziekenhuisopnamen of mortaliteit met dit instrument.
MAI. De ’Medication Appropriateness Index’ (MAI) is een methode die in de jaren negentig van de vorige eeuw is ontwikkeld op basis van de klinische ervaring van twee zorgverleners om de geschiktheid van geneesmiddelen te beoordelen. De tien criteria zijn geformuleerd als vragen, waaronder: is er een indicatie voor een geneesmiddel, is de dosering juist, is er sprake van dubbelmedicatie?18

 

Ongewenst staken, verslaglegging en berichtgeving

Terug naar boven

Ongewenst staken. Medicatie kan op initiatief van de patiënt zelf worden gestaakt, bijvoorbeeld als hij/zij geen direct effect merkt van de behandeling. Voor de belevingswereld van de patiënt zijn veranderingen van merk, de verpakking of de uiterlijke vorm van een geneesmiddel van belang en deze kunnen ongewenst staken eveneens in de hand werken. Door een voorschrijf- of apotheekinformatiesysteem gegenereerde signalen, die op een verkeerde wijze worden geïnterpreteerd, kunnen ook aanleiding geven tot het ongewenst staken van een geneesmiddel.
Bovendien kunnen fouten in de medicatieoverdracht ten grondslag liggen aan ongewenst staken. Dit kan leiden tot ernstige klachten. Recent is in Nederland de richtlijn ’Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ van kracht gegaan (te raadplegen via www.medicatieoverdracht.nl). Deze is opgesteld door onder meer de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). Doel van de richtlijn is het voorkomen van fouten bij de medicatieoverdracht. De IGZ controleert de naleving van deze richtlijn sinds begin 2011.22
Verslaglegging en berichtgeving. De verslaglegging van de redenen van staken wordt niet altijd correct uitgevoerd en blijft vaak zelfs achterwege (zie paragraaf Redenen voor het staken van chronische medicatie, pag. 86).3 Van groot belang is dat de arts, apotheker, andere betrokken zorgverleners en de patiënt beschikken over een actueel medicatieoverzicht en dat wijzigingen hierin worden gecommuniceerd met alle belanghebbenden.23

De reden van het staken van een geneesmiddel wordt vaak niet vastgelegd.

 

Onthoudings- en reboundverschijnselen

Terug naar boven

Onthoudingsverschijnselen. Het kan voor een patiënt lastig zijn om het gebruik van een middel te staken. Er wordt dan gesproken van afhankelijkheid. Er wordt onderscheid gemaakt tussen psychische en lichamelijke afhankelijkheid. Het is bekend dat bij het staken van een geneesmiddel dat gewenning of verslaving geeft, onthoudingsverschijnselen kunnen optreden. Voorbeelden daarvan zijn de antidepressiva en de benzodiazepinen (zie tab. 2, pag. 89). Om patiënten te kunnen begeleiden bij het staken van hun medicatie is kennis over de farmacologie en farmacotherapie nodig (zie kader, pag.89). Het optreden van onthoudingsverschijnselen kan worden geïllustreerd aan de hand van een voorbeeld. Als tijdens de zwangerschap een antidepressivum aan de moeder wordt gegeven, is de kans groot dat de pasgeborene ernstige onthoudingsverschijnselen krijgt, zoals hard en langdurig huilen (Gebu 2007; 41: 59-67). Alleen door het toedienen van het antidepressivum aan de pasgeborene en het daarna geleidelijk verminderen en staken, kunnen de onthoudingsverschijnselen worden bestreden.24

Onderwijs farmacologie en farmacotherapie.
In de afgelopen jaren zijn de curricula van de geneeskunde- en farmaciestudies aangepast. Door de Nederlandse Vereniging van Klinische Farmacologie en Biofarmacie (NVKFB) is het initiatief genomen om het onderwijs te verbeteren. Als model hiervoor is de zesstappenmethode van de Wereld Gezondheidsorganistatie (WHO) gekozen. In zes stappen wordt een behandeling opgesteld, (1) stel het probleem van de patiënt vast, (2) specificeer het behandeldoel, (3) ga na of de behandeling geschikt is voor de patiënt, (4) begin de behandeling, (5) geef informatie, instructies en waarschuwingen en (6) houd de behandeling in de gaten.26 Op internet kunnen studenten geneeskunde en farmacie cursussen volgen met de zogenoemde e-learningmodule, Pscribe. De zesstappenmethode en Pscribe worden door acht medische faculteiten en farmaciefaculteiten in Nederland en België verder ontwikkeld en geïntegreerd in de curricula.

Reboundverschijnselen. Reboundverschijnselen zijn effecten die kunnen optreden na het staken van een middel en die ernstiger kunnen zijn dan de klachten waarvoor de patiënt initieel werd behandeld. Een voorbeeld hiervan is het mogelijke optreden van reboundhypersecretie na het staken van een protonpompremmer.25 Ofschoon er in strikte zin geen sprake is van een reboundverschijnsel, kan op theoretische gronden worden aangenomen dat het staken van een enzyminducerend en interacterend middel (bv. carbamazepine) de serumconcentratie van een ander middel kan verhogen en het effect ervan kan versterken.

Tabel 2. Onthoudingsverschijnselen na staken van een geneesmiddel.27*

</i></center>

* De tabel is een bewerking van de tabel die verscheen in J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1946-1952.27 De onthoudings- en reboundverschijnselen van andere geneesmiddelen en -groepen zullen aan bod komen in de op dit artikel volgende capita selecta.

 

Dilemma’s bij het staken

Terug naar boven

Als een geneesmiddel wordt gestaakt, kan dit tot verergering van de klachten leiden. Een dilemma doet zich eveneens voor bij patiënten met een maagbloeding die worden behandeld met een trombocytenaggregatieremmer ter secundaire preventie van bijvoorbeeld een CVA. Het is gebruikelijk om in een dergelijke situatie de trombocytenaggregatieremmers te staken, soms voor langere tijd. In een gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd non-inferioriteitsonderzoek werden 156 patiënten met een bloedend ulcus pepticum ingesloten als zij tevens acetylsalicylzuur gebruikten (<325 mg/dg.).28 Na endoscopische behandeling kregen alle patiënten gedurende acht weken pantoprazol 40 mg per dag. Patiënten werden gerandomiseerd naar een behandeling met acetylsalicylzuur (80 mg/dg.) of placebo. De resultaten toonden dat er een kleine toename van recidiefbloedingen was in de acetylsalicylzuurgroep (10,3 vs. 5,4% met placebo, verschil 4,9 [95%BI=3,6-13,4]), maar een lagere kans op mortaliteit door alle oorzaken na acht weken (1,3 vs. 9% met placebo, verschil 11,6 [3,7-19,5]), een secundair eindpunt.28

 

Onderzoek naar het staken van chronische medicatie

Terug naar boven

Recent zijn twee systematische literatuuroverzichten gepubliceerd waarin onderzoeken zijn opgenomen die waren gericht op de effecten van het staken van chronische medicatie.29 30
In het eerste literatuuroverzicht werden 31 gepubliceerde gerandomiseerde en observationele onderzoeken met in totaal 8.972 patiënten opgenomen naar de effecten van het staken van chronische medicatie bij personen van 65 jaar en ouder.29 Het betrof vier gerandomiseerde en placebogecontroleerde onderzoeken (n=448) naar het staken van diuretica, 16 onderzoeken (n=1.184) naar het staken van psychofarmaca, één onderzoek naar het staken van nitraten en één naar het staken van digoxine.29
Als voorbeeld worden hier de antihypertensiva besproken. In negen observationele onderzoeken (n=7.188) werd het staken van antihypertensiva (4 ond. over diuretica) onderzocht.29 In het kleinste onderzoek werden 26 patiënten en in het grootste bijna 6.300 patiënten ingesloten. In het grootste prospectieve cohortonderzoek bleef 18% van de patiënten normotensief gedurende een mediane periode van vier weken. Het succespercentage was 85% in een 52 weken durend onderzoek met 105 patiënten.29 Ofschoon de auteurs concluderen dat er enig bewijs is dat staken van onder meer de antihypertensiva kan plaatsvinden zonder onthoudingsverschijnselen of schade,29 zijn de onderzoeken van slechte tot matige methodologische kwaliteit, is de onderzoeksduur vaak kort en zijn de patiëntenaantallen klein. Voorts verschilden de onderzoeken sterk met betrekking tot de opzet en de patiëntenselectie.
In het tweede literatuuroverzicht werd beoogd effectieve strategieën te vinden voor het staken van medicatie als er geen indicatie meer was voor het voorschrijven daarvan.30 Er werden 12 onderzoeken, waarvan zes gerandomiseerde onderzoeken, opgenomen in het overzicht, waarin vooral benzodiazepinen (5 ond.) werden onderzocht. Met name interventies waarbij patiënten een brief of voorlichtingsmateriaal van de huisarts of apotheek kregen en waarbij er direct contact was tussen de patiënten en de voorschrijvers waren effectief. Geconcludeerd werd dat het mogelijk is om uiteenlopende geneesmiddelen te staken met een scala aan interventies. Van belang is dat de patiënt wordt betrokken in het proces van staken.30

 

Plaatsbepaling

Er kunnen verschillende redenen zijn om medicatie die chronisch wordt gebruikt, ofwel chronische medicatie, te staken of te onderbreken. In de eerste plaats kan de wens van de patiënt hieraan ten grondslag liggen. Daarnaast kan een middel niet meer zijn geïndiceerd, of kan er sprake zijn van een palliatieve behandeling waarbij een abstinerend beleid in de praktijk gebruikelijk is. Verder kunnen niet eerder opgemerkte interacties of in de loop van de tijd opgetreden contra-indicaties redenen zijn om een middel te staken. Polyfarmacie, waaronder wordt verstaan het chronisch gebruik van meerdere geneesmiddelen, in de praktijk vaak een aantal van vijf of meer, maar feitelijk al bij twee of meer middelen, speelt hierbij ook een rol. Polyfarmacie is geassocieerd met het optreden van bijwerkingen, interacties en zelfs ziekenhuisopnamen. In de praktijk is weinig bekend over de redenen van staken. Deze worden meestal niet vastgelegd.
Polyfarmacie kan voor zorgverleners de aanleiding vormen voor een medicatiebeoordeling, een instrument dat kan worden gebruikt om de farmacotherapie te optimaliseren. Dit kan bijvoorbeeld inhouden dat een middel (tijdelijk) wordt gestaakt. Hulpmiddelen hierbij zijn controlelijsten, zoals de ’Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions’ (STOPP)-criteria, of de in Nederland ontwikkelde ’Prescribing Optimization Method’ (POM). De STOPP-criterialijst, een zogenoemde expliciete controlelijst die bestaat uit concrete aanbevelingen, bevat 68 aanbevelingen die zijn opgesteld op basis van onder meer consensus, de mening van deskundigen en waar mogelijk gegevens uit de wetenschappelijke literatuur. De POM is een impliciete controlelijst waarbij de criteria zijn geformuleerd als vragen, bijvoorbeeld: wat gebruikt de patiënt, welke bijwerkingen heeft een patiënt en ontbreekt er medicatie die wel is geïndiceerd? Ofschoon deze controlelijsten voor zorgverleners praktische handvatten bieden, is niet aangetoond dat het toepassen ervan de mortaliteit of het risico op ziekenhuisopnamen vermindert.
Van ongewenst staken kan sprake zijn als een patiënt op eigen initiatief het gebruik van een middel staakt. Daarnaast kunnen ook fouten in de medicatieoverdracht ongewenst staken in de hand werken. Communicatie is van belang om het medicatiedossier actueel te houden. Zorgverleners dienen te allen tijde de reden van het staken van de medicatie in het medisch dossier van de patiënt te vermelden en dit te melden aan andere betrokken partijen. Vanzelfsprekend dient de patiёnt te worden betrokken bij het voorgestelde beleid.
Als een geneesmiddel wordt gestaakt, kan dit tot verergering van de klachten leiden. In de wetenschappelijke literatuur zijn slechts weinig gegevens beschikbaar over de effecten van het staken van geneesmiddelen. De meeste informatie is beschikbaar over het staken van benzodiazepinen en daarnaast in mindere mate van andere psychofarmaca, antihypertensiva, hormonale suppletietherapie en protonpompremmers. Veelal ontbreekt onderzoek. Specifieke problemen die kunnen optreden bij deze middelen en enkele andere veel gebruikte geneesmiddelen en geneesmiddelengroepen zullen in capita selecta worden besproken.

Terug naar boven

Trefwoorden:staken van chronische medicatie, onthoudingsverschijnselen, reboundverschijnselen, medicatiebeoordeling

   

Tabel 3. Stof- en merknamen.




Literatuurreferentie

1. Polyfarmacie [document op het internet]. Stichting Farmaceutische Kengetallen. Via: http://www.sfk.nl/sfksite/publicaties/farmacie_in_cijfers/2005/2005-32.html.
2. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med 2008; 168: 1890-1896.
3. Van der Linden CMJ, Jansen PAF, Van Geerenstein EV, Van Marum RJ, Grouls RJE, Egberts ACG, et al. Reasons for discontinuation of medication during hospitalization and documentation thereof: a descriptive study of 400 geriatric and internal medicine patients. Arch Intern Med 2010; 170: 1085-1087.
4. Borgsteede SD, Deliens L, Zuurmond WW, Schellevis FG, Willems DL, Van der Wal G, et al. Prescribing pain medication in palliative care. A survey in general practice. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18: 16-23.
5. Rurup ML, Rhodius CA, Borgsteede SD, Boddaert MS, Keijser AG, Pasman HR, et al. The use of opioids at the end of life: the knowledge of Dutch physicians as a potential barrier to effective pain management. BMC Palliat Care 2010; 9: 23.
6. Holmes HM. Rational prescribing for patients with a reduced life expectancy. Clin Pharm Ther 2009; 85: 103-107.
7. The Million Women Study Collaborative Group. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362: 419-427.
8. Campbell N, Boustani M, Limbil T, Ott C, Fox C, Maidment I, et al. The cognitive impact of anticholinergics: a clinical review. Clin Interv Aging 2009; 4: 225-233.
9. Van der Velde N, Meiracker AH van den, Pols HA, Sticker BH, Van der Cammen TJ. Withdrawal of fall risk increasing drugs in older persons. Effect of tilt table test outcomes. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 734-739.
10. Van der Hooft CS, Schoofs MW, Ziere G, Hofman A, Pols HA, Sturkenboom MC, et al. Inappropriate benzodiazepine use in older adults and the risk of fracture. Br J Clin Pharmacol 2008; 66: 276-282.
11. Bell CM, Bajcar J, Bierman AS, Ping Li, Mamdani MM, Urbach DR. Potentially unintended discontinuation of long-term medication use after surgical procedures. Arch Intern Med 2006; 166: 2525-2531.
12. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72–83.
13. Van Drenth-Maanen AC, Van Marum RJ, Knol W, Van der Linden CM, Jansen PAF. Prescription optimization method for improving prescribing in elderly patients receiving polypharmacy: results of application to case histories by general practitioners. Drugs Aging 2009; 26: 687-701.
14. Holland R, Desborough J, Goodyer L, Hall S, Wright D, Loke YK. Does pharmacist-led medication review help to reduce hospital admissions and deaths in older people? A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 303-316.
15. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H, et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years and older. Arch Intern Med 2009; 169: 894-900.
16. Leendertse AJ. Hospital admissions related to medication. Prevalence, provocation and prevention [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2010.
17. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: 2716–2724.
18. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1045-1051.
19. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O’Mahony D. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011; 171: 1013-1019.
20. Jano E, Aparasu RR. Healthcare outcomes associated with Beers’ criteria: a systematic review. Ann Pharmacother. 2007; 41: 438-447.
21. Lai HY, Hwang SJ, Chen YC, Chen TJ, Lin MH, Chen LK. Prevalence of the prescribing of potentially inappropriate medications at ambulatory care visits by elderly patients covered by the Taiwanese National Health Insurance program. Clin Ther 2009; 31: 1859-1870.
22. Medicatieoverdracht [document op het internet]. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Via: http://www.igz.nl/onderwerpen/curatieve-gezondheidszorg/medicatieveiligheid/medicatieoverdracht/.
23. Unroe KT, Pfeiffenberger T, Riegelhaupt S, Jastrzemski J, Lokhnygina Y, Colin-Emeric C. Inpatient medication reconciliation at admission and discharge: a retrospective cohort study of age and other risk factors for medication discrepancies. Am J Geriatr Pharmacother 2010; 8: 115-126.
24. Ter Horst PGJ, Jansman FGA, Van Lingen RA, Smit JP, De Jong-van den Berg LTW, Brouwers JRBJ. Pharmacological aspects of neonatal antidepressant withdrawal. Obstet Gynecol Rev 2008; 63: 267-279.
25. Hunfeld NG, Geus WP, Kuipers EJ. Systemic Review: Rebound acid hypersecretion after therapy with proton pump inhibitors. Alim Pharmacol Therap 2007; 25: 39-46.
26. Guide to good prescribing – a practical manual [document op het internet]. World Health Organisation (WHO). Via: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip23e/whozip23e.pdf.
27. Bain KT, Holmes HM, Beers MH, Maio V, Handler SM, Pauker SG. Discontinuing medications: a novel approach for revising the prescribing stage of the medication-use process. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1946-1952.
28. Sung JY, Lau YW, Ching YL, Wu JC, Lee YT, Chiu PW, et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 152: 1-9.
29. Iyer S, Nagathan V, McLachlan AJ. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging 2008; 25: 1021-1031.
30. Ostini R, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care 2011; 49: 24-31.