Statines voor ouderen vanwege primaire preventie van arteriële ziekten?

PublicatieNr. 8 - 31 augustus 2017
Jaargang51
RubriekOpnieuw bezien
AuteurDr A.J.F.A.Kerst
Pagina's73-74

Achtergrond.
Bij gezonde personen met uiteenlopende cardiovasculaire risicofactoren is het langdurig gebruik van een statine geassocieerd met minder arteriële accidenten en langere overleving (Gebu 2009; 43: 97-98).1 2 Voor een recent door de Gezondheidsraad gepubliceerd historisch overzicht wordt verwezen naar het rapport ‘Maat houden met medisch handelen’.3 Of dat ook geldt voor ouderen is omstreden, waarbij weer onderscheid valt te maken tussen ouderen van 65 tot 75 en van 75 jaar of ouder. Een subgroepanalyse van deelnemers ouder dan 75 jaar aan enkele grote onderzoeken met statines voor primaire preventie (PROSPER, JUPITER en HOPE-3) resulteerde in een matig voordeel in het samengestelde arteriële eindpunt, maar er was geen effect op de totale sterfte.4 Er loopt nog een groot onderzoek met deze vraagstelling in Australië, maar de uitkomsten hiervan worden pas in 2020 verwacht.
Intussen is er een toenemend gebruik van statines door ouderen: in de VS voor primaire preventie in 2011 34,1% bij patiënten ouder dan 79 jaar5, in Nederland in 2016 38% van de 80-plussers (hierbij inbegrepen gebruik voor secundaire preventie).6
De onduidelijkheid over de werking van statines bij ouderen was aanleiding om een post hoc subgroepanalyse te verrichten van de deelnemers van 65 tot 74 jaar en van 75 jaar en ouder aan het grote ‘Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial’ (ALLHAT-LTT)-onderzoek, dat rond de eeuwwisseling plaatsvond.7

Methode.
De auteurs analyseerden de gegevens van de 2.867 65-plussers (gem. leeftijd 71,3 jr.) uit het genoemde onderzoek, die bij het begin geen enkel verschijnsel van arteriële ziekte hadden gehad, nooit lipidenverlagende middelen hadden gebruikt, maar wel een lichte hypertensie hadden met minstens één extra cardiovasculaire risicofactor. Hun LDL-cholesterolconcentratie lag tussen 3,1 en 4,9 mmol/l (gem. 3,8). De helft kreeg na randomisatie 40 mg pravastatine (merkloos, Selektine ®) of een ander antilipidenmiddel op geleide van de LDL-concentratie en eventuele bijverschijnselen. De andere helft kreeg gebruikelijke zorg door de huisarts. Te meten uitkomsten waren de sterftecijfers (mortaliteit ongeacht oorzaak) en de arteriële incidenten.

Resultaat.
Beide groepen werden ruim 4½ jaar gevolgd. De LDL-cholesterolconcentraties waren lager aan het eind: 2,8 mmol/l in de pravastatinegroep en 3,3 mmol/l in de controlegroep. Aan het einde van het onderzoek bleek in de statinegroep 16,6% van de deelnemers gestopt met deze pillen. Ook in de controlegroep waren er veel overlopers geweest: 32% van de 65 -74-jarigen en 15% van de 75-plussers waren lipidenverlagers gaan gebruiken.
Er was geen significant verschil in het totale sterfterisico ongeacht de oorzaak bij pravastatine vs. controle: in de groep 65-74 jaar 141 doden (15,5%) vs. 130 (14,2%) (hazard ratio HR 1,08 [95%BI=0,85-1,37]) en in de groep 75 jaar en ouder 92 doden (24,5%) vs. 65 (18,5%) (HR 1,34[0,98-1,84]).
Er waren evenmin significante verschillen in arteriële incidenten. Kanker, hartfalen en beroerte waren gelijkelijk verdeeld over de twee groepen en de beide leeftijdsklassen.
De uitkomsten veranderden niet bij toepassing van multivariate regressie.

Conclusie onderzoekers.
Pravastatine voorschrijven voor primaire preventie van arteriële ziekten aan ouderen met lichte hypertensie en hyperlipemie geeft geen voordeel; in de leeftijdsgroep van 75 jaar en ouder was er een net niet significante tendens richting een hoger sterfterisico bij statinegebruik.

Plaatsbepaling

De conclusie van dit onderzoek is niet nieuw, het sterke punt van dit onderzoek vormt de grote populatie ouderen met verhoogd cardiovasculair risico, afkomstig uit het ALLHAT-LTT-onderzoek. Een methodologische beperking is het feit dat het een post hoc subgroepanalyse betreft met verhoogde kans op vertekening van uitkomsten. Uitkomst van een secondaire analyse is dan ook slechts hypothesegenererend. Uiteraard zijn de uitkomsten niet van toepassing voor patiënten die al voor hun 65ste gestart zijn met statines.

Zowel de schrijvers als de commentator van de JAMA brengen de mogelijk verhoogde sterftekans voor 75-plussers bij gebruik van statines in verband met aan statines toegeschreven spierklachten, die juist in de kwetsbare oudste leeftijdscategorie zou bijdragen aan verlies van functies, valneiging en oversterfte. 4 6

Het lijkt verstandig om thans terughoudend te zijn in het voorschrijven van statines aan ouderen in geval van primaire preventie van arteriële ziekten.  Meer duidelijkheid over de werkzaamheid kan mogelijk het eerder genoemde Australisch onderzoek geven.

Literatuurreferenties

  1. Brugts JJ, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 338: b2376.
  2. Tayler F, et al. (Cochrane Heart Group). Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane 2013: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.
  3. https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/grpublication/achtergronddocument_cholesterolverlagers_voor_iedereen.pdf.
  4. Gurwitz JH, et al. Statins for primary prevention in older adults: uncertainty and the need for more evidence. JAMA 2016; 316: 1971-1972.
  5. Curfman G. Risks of statin therapy in older adults. JAMA Intern Med. 2017; 177:966.
  6. https://www.knmp.nl/links/stichting-farmaceutische-kengetallen-sfk-nl. Stichting Farmaceutische Kengetallen.
  7. Han BH, et al. Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults: The ALLHAT-LLT randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2017; 177: 955-965.