Sterilisatie met Essure®

PublicatieNr. 3 - 28 maart 2016
Jaargang50
RubriekMedische hulpmiddelen
Pagina's37-38

Middel en registratie. Bij de hysteroscopische sterilisatieprocedure wordt een flexibel implantaat, Essure®, een ’veertje’ bestaande uit een legering van nikkel en titanium met een omhulsel van polyethyleentereftalaat, zonder narcose via de cervix en uterus in de tuba ofwel eileider geplaatst (Gebu 2008; 42: 99-105). Hiermee beoogt men een irreversibele sterilisatie te bereiken doordat de veertjes die in de tubae worden gebracht gaan fibroseren en zo een afsluiting van de tubae tot stand brengen. Essure® verkreeg in 2001 de ’Conformité Européenne’ (CE)-markering voor medische hulpmiddelen (Gebu 2013; 47: 63-69) en werd in 2002 goedgekeurd door de Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) (Gebu 2008; 42: 99-105).

Bewijzen voor werkzaamheid. In 2002 verscheen in de Cochrane-bibliotheek een systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse waarin de hysteroscopische en de laparoscopische (via de buikwand) sterilisatiemethoden1 zijn vergeleken. Toen waren er (nog) geen gerandomiseerde onderzoeken verricht. De laatste herziening van dat overzicht verschenen in 2015 liet zien dat er nog steeds geen gerandomiseerde onderzoeken zijn verricht.2 Ook het in 2015 gepubliceerde systematische literatuuroverzicht en meta-analyse over hysteroscopische sterilisatietechnieken bevat geen gerandomiseerd onderzoek.3 Nieuwe gerandomiseerde onderzoeken zijn thans niet in de registers voor klinische onderzoeken aan te treffen. Ruim 13 jaar na de marktintroductie van Essure® is het nog steeds onduidelijk wat de betrouwbaarheid en veiligheid van dit medische hulpmiddel is dat levenslang in het lichaam achterblijft.

Klachten bij en evaluatie door de FDA. In de lekenpers in de Verenigde Staten (VS)4-6 is in 2015 verschillende malen bericht over klachten die vrouwen over Essure® hebben gemeld bij de FDA via de website ’Manufacturer And User Facility Device Experience’ (MAUDE)7. Deze meldingen hebben geleid tot een zitting van de FDA in september 20156 met als conclusie dat de FDA de veiligheid van Essure® zal blijven bewaken om daarmee te verzekeren dat het implantaat de volksgezondheid niet in gevaar zal brengen en dat de voordelen zullen blijven opwegen tegen de nadelen.

In september 2015 hebben onderzoekers de historie van Essure® bij de FDA op een rijtje gezet.8 De goedkeuring van Essure® door de FDA was gebaseerd op twee door de producent gesponsorde, niet-gerandomiseerde, niet-geblindeerde, prospectieve onderzoeken zonder een controlegroep.9 De resultaten van de twee onderzoeken werden bij elkaar opgeteld. Bij 745 (resp. 227 en 518 vrouwen) van de ingesloten 926 vrouwen werd een poging tot Essure®-insertie gedaan. Informatie over de 181 vrouwen bij wie geen insertie heeft plaatsgevonden, is niet beschreven. Bij 664 (resp. 200 en 464) vrouwen werd een bilaterale insertie succesvol verricht en drie maanden daarna een correcte plaatsing van beide implantaten op het hysterosalpingogram (HSG, röntgenonderzoek van de uterus en tubae) geconstateerd als bewijs voor effectiviteit. De FDA accepteerde deze effectiviteitsweergave van de onderzoekers op basis van een per-protocolanalyse: 194 van de 200 (97%) en 449 van de 464 vrouwen (97%). Van 632 van de 664 vrouwen waren ten tijde van de berekening de gegevens over een heel jaar bekend. Een berekening vanaf de insluiting, dus op basis van een ’intention-to-treat’-analyse zou een effectiviteit van 69% (194+449/926) hebben opgeleverd.

Eis van aanvullende onderzoeken. Na de goedkeuring in 2002 heeft de FDA aanvullende onderzoeken van de fabrikant geëist waarvan de belangrijkste worden besproken en heeft zij de bijwerkingen van Essure® onderzocht die op de website van de fabrikant staan vermeld.10-14 Eén onderzoek was de continuering van één van de bovengenoemde onderzoeken gedurende vijf jaar.11 De resultaten zijn tot op heden niet gepubliceerd.

Het tweede onderzoek, de continuering van het andere bovengenoemde onderzoek, is in 2015 gepubliceerd, zeven jaar na het einde van de insluiting van patiënten.12 In een commentaar op dit onderzoek stelden onderzoekers dat 71% (366/518) van de vrouwen gedurende vijf jaar na insertie kon worden gevolgd en dat vrouwen bij wie de procedure niet succesvol verliep en die zwanger werden tijdens de drie maanden wachttijd tot de controle-HSG werden uitgesloten, evenals de vrouwen die na de insertie een hysterectomie ondergingen.8 Bij de 366 vrouwen die vijf jaar zijn gevolgd, werd geen zwangerschap gemeld.

In het derde ongecontroleerde onderzoek13 wilde men nagaan of de training in Essure®-insertie van 40 artsen adequaat was. Elke arts zou 20 procedures bij 20 vrouwen uitvoeren. Het onderzoek werd nadat 514 vrouwen waren ingesloten, gestaakt. Een succesvolle bilaterale insertie werd in 89% (458) van de gevallen geconstateerd, hoewel in het onderzoeksrapport een ander getal werd gepubliceerd (458/476=96%).13 38 keer werd bij 27 vrouwen een probleem met de insertie-apparatuur geconstateerd. Tijdens dit onderzoek werd tijdens de insertieprocedure in 184 gevallen het oorspronkelijke Essure®-model geplaatst, in 297 gevallen een modificatie daarvan. Of dit model hetzelfde is als het model dat in 2007 is geregistreerd, valt niet uit de FDA-publicatie op te maken.

Het FDA-rapport over meer dan 5.000 meldingen van bijwerkingen7 van Essure® heeft geleid tot aanpassing van de productinformatie van Essure® over het risico op chronische pijn en migratie van het implantaat.

Gebruikmakende van een beslismodel dat rekening houdt met gebeurtenissen die zich kunnen herhalen, zoals zwangerschap,15 kwamen onderzoekers16 tot een schatting van het jaarlijkse risico op zwangerschap na aanvang van een Essure®-procedure van 5,7%. De auteurs waarschuwen wel voor onderschatting van het risico omdat er vanuit is gegaan dat per vrouw slechts één Essure®-implantaat is gebruikt en er geen directe vergelijking met de gouden standaard, de laparoscopische sterilisatie, is verricht.17 De auteurs stellen ten slotte dat de problemen van niet-adequate premarketing- en postmarketingonderzoeken, niet-geregistreerde onderzoeken, en niet-complete en vertraagde verspreiding van de resultaten niet uniek zijn voor Essure®. De meeste onderzoeken die de FDA na de registratie van fabrikanten van hulpmiddelen heeft geëist zijn kleiner dan de onderzoeken die voor de registratie zijn uitgevoerd, duren een jaar of korter en bijna de helft heeft geen controlegroep.

Bijwerkingen. In een door onafhankelijke onderzoekers uitgevoerd cohortonderzoek werd de hysteroscopische Essure®-sterilisatie (8.048 vrouwen) en de laparoscopische (44.278 vrouwen) sterilisatie vergeleken in de periode van 2005 tot 2013 en is de kans op re-sterilisatie gedurende het eerste jaar na de ingreep gemeten.18 De kans op een re-sterilisatie binnen één jaar na insertie was sterk verhoogd (odds ratio OR=10,16 [95%BI=7,47-13,81]) ten opzichte van een laparoscopische sterilisatie. Er was geen statistisch significant verschil tussen beide procedures wat betreft het aantal zwangerschappen.

Plaatsbepaling

Hysteroscopische sterilisatie heeft als voordelen dat algehele anesthesie niet nodig is en dat het poliklinisch kan worden verricht. Nadelen kunnen zijn dat de technische uitvoering lastig kan zijn en soms niet slaagt, dat drie maanden additionele anticonceptie na plaatsing wordt aanbevolen en dat er een HSG moet worden gemaakt. Thans zijn geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd waaruit een zwangerschapscijfer kan worden berekend, maar in de literatuur worden geschatte zwangerschapscijfers tot 5,7% beschreven na een Essure®-sterilisatie. De kans op zwangerschap is waarschijnlijk niet veel hoger dan na een laparoscopische sterilisatie.18 Voorts is de kans op een re-sterilisatie één jaar na de Essure®-insertie verhoogd ten opzichte van laparoscopische sterilisatie. Ten slotte kunnen de kwantiteit en de kwaliteit van de bijwerkingen van en na de insertie niet goed worden vastgesteld omdat er maar één onafhankelijk onderzoek met een controlegroep is gepubliceerd.18 Kortom, de effectiviteit en veiligheid van de Essure-procedure is onbekend.

Evenals in Gebu 2013; 47: 63-69 en Gebu 2015; 49: 15-20 wordt weer duidelijk dat de wet- en regelgeving voor markttoelating van medische hulpmiddelen niet sluitend is. Het zou beter zijn om voor de introductie van medische hulpmiddelen, evenals bij die van geneesmiddelen, een gerandomiseerd onderzoek te eisen, uitgevoerd door onafhankelijke onderzoekers waarin de werkzaamheid en bijwerkingen van de nieuwe methode worden vergeleken met de gouden standaard of de standaardbehandeling op dat moment. Thans gebeurt dat na de marktintroductie als er belangrijke klachten zijn gemeld. De FDA heeft recent de fabrikant opgedragen nieuw onderzoek uit te voeren naar de risico’s van de Essure-procedure.19 Totdat de resultaten daarvan bekend zijn, zouden artsen de Essure-procedure niet moeten toepassen vanwege de niet gegarandeerde veiligheid voor de patiënt.

In Nederland heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aangegeven dat Essure voldoet aan de wettelijke eisen en dat zij geen aanleiding heeft te twijfelen over de veiligheid van Essure.20 De IGZ gaat voorbij aan het feit dat de wettelijke eisen voor registratie van medische hulpmiddelen in het geval van Essure niet voldoen (Gebu 2013; 47: 63-69). Klachten over een medisch hulpmiddel kan men melden bij het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ) van de IGZ.20

 Literatuurreferenties

  1. Thurkow AL. Hysteroscopische sterilisatie: verleden, heden en toekomst. Ned Tijdschr Obstet Gyn 2015; 128: 394-399.
  2. Lawrie TA, et al. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD003034.
  3. Chapelle CF la, et al. Effectiveness and feasibility of hysteroscopic sterilization techniques: a systematic review and meta-analyis. Fertil Steril 2015; 103: 1516-1525.
  4. The New York Times 3 mei 2015. Via: http://www.nytimes.com/2015/05/04/us/long-term-data-on-complications-adds-to-criticism-of-contraceptive-implant.html.
  5. The New York Times 24 september 2015. Via: http://www.nytimes.com/2015/09/25/health/fda-panel-discusses-essure-contraceptive-implant.html?_r=0.
  6. The New York Times 13 oktober 2015. Via: http://well.blogs.nytimes.com/2015/10/13/women-with-essure-contraceptive-implant-needed-more-surgeries-study-finds/?_r=0.
  7. MAUDE Adverse event report: Bayer Healthcare LLC Essure device, occlusion, tubal, contraceptive. Via: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfmaude/detail.cfm?mdrfoi__id=4531887.
  8. Dhruva SS, et al. Revisiting Essure — Toward safe and effective sterilization. N Engl J Med 2015; 373: e17.
  9. Productinformatie Essure®, via: http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf2/P020014c.pdf.
  10. Products and medical procedures. Via: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/EssurePermanentBirthControl/ucm452254.htm.
  11. Post-approval studies. Via: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMA/pma_pas.cfm?t_ id=90320&c_id=260#tt.
  12. Chudnoff SG, et al. Hysteroscopic Essure inserts for permanent contraception: extended follow-up results of a phase III multicenter international study. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22: 951-960.
  13. Essure summary of study results extracted from PAS study status web page for the two PAS ordered in conjunction with original PMA approval. Via: http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/EssurePermanentBirthControl/UCM452291.pdf
  14. Levie M, et al. A comparison of novice and experienced physicians performing hysteroscopic sterilization: an analysis of an FDA-mandated trial. Fertil Steril 2011; 96: 643-648.
  15. Sonnenberg FA, et al. Markov models in medical decision making: a practical guide. Med Decis Making 1993; 13: 322-338.
  16. Gariepy AM, et al. Probability of pregnancy after sterilization: a comparison of hysteroscopic versus laparoscopic sterilization. Contraception 2014; 90: 174-181.
  17. Gariepy AM, et al. Probability of pregnancy after sterilization: a comparison of hysteroscopic versus laparoscopic sterilization [letter]. Contraception 2015; 91: 521.
  18. Mao J, et al. Safety and efficacy of hysteroscopic sterilization compared with laparoscopic sterilization: an observational cohort study. BMJ 2015; 351: h5162.
  19. Geboorteregeling; anticonceptiemethode en leeftijd (exact) van de vrouw. Via: http://statline.cbs.nl/ StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=37459&D1=a&D2=a&D3= a&HD=121123-1221&HDR=T&STB=G1,G2.
  20. Medische technologie: sterilisatieproduct Essure. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Via: http://www.igz.nl/onderwerpen/medische-technologie/actuele-onderwerpen/essure/index.aspx.