Subklinische hypothyreoïdie bij ouderen: behandelen?

PublicatieNr. 8 - 31 augustus 2017
Jaargang51
RubriekNieuwe onderzoeken
AuteurDr A.J.F.A. Kerst
Pagina's77

Achtergrond. Hypothyreoïdie, meestal een gevolg van auto-immuunziekte, wordt vaak moeilijk herkend omdat de klachten aspecifiek zijn. Bepaling van schildklierstimulerend hormoon (TSH) geldt als de meest sensitieve screening voor primaire hypothyreoïdie. De normaalwaarde is 0,4-4,6 mU/l. De diagnose hypothyreoïdie wordt vervolgens bevestigd door een verlaagde waarde van vrije T4 (FT4).

Subklinische hypothyreoïdie is primair een biochemische diagnose, gedefinieerd door een verhoogd TSH bij een normale FT4-waarde. Dit komt voor bij 8 tot 18% van de mensen van 65 jaar en ouder, meer bij vrouwen dan bij mannen. Bij 75% is er een matige TSH-verhoging tussen 4,6 en 10,0 mU/l en bij 25% is het TSH  groter dan 10 mU/l. Subklinische hypothyreoïdie is in verband gebracht met verschillende klachten, maar in de praktijk is de biochemische afwijking symptoomloos en tijdelijk van aard. Wel komt uit observationeel onderzoek consistent een associatie met coronaire hartziekte naar voren. Onduidelijk is of behandeling van subklinische hypothyreoïdie het verhoogde cardiovasculaire risico verlaagt. Gerandomiseerd onderzoek naar het nut van suppletie met levothyroxine T4 (merkloos, Eltroxine®, Euthyrox®, Thyrax®) bij subklinische hypothyreoïdie  is schaars. Studies naar cardiovasculaire events zijn er niet, en de evidence dat behandeling kwaliteit van leven verbetert is beperkt. Een multicentrisch Europees, onafhankelijk, dubbelblind gerandomiseerd onderzoek met placebocontrole poogt deze laatste vraagstelling te benaderen.1
Methode.
De deelnemers aan dit onderzoek waren afkomstig uit gegevensbestanden van klinische laboratoria, ≥65 jaar, bij wie minstens tweemaal met tussenpoos van enkele maanden een matig verhoogd TSH (4,6-19,0 mU/l) bij een normale FT4 was gemeten. Uitgesloten waren personen die thyreomimetica, thyreostatica, amiodaron (merkloos, Cordarone®)of lithium (merkloos, Camcolit®, Lithium FNA, Priadel®) gebruikten, mensen met een recent ziekenhuisverblijf wegens ernstige ziekte, met dementie of instabiel coronair lijden. Inclusie was onafhankelijk van eventueel schildkliergerelateerde klachten.

De levothyroxinegroep (n=368) startte met 50µg (of 25µg bij coronaire hartziekte of gewicht kleiner dan 50 kg): de dosis werd aangepast op geleide van het behandelingsdoel (TSH normalisatie). In de placebogroep (n=369) werd de dosis even vaak aangepast als in de levothyroxinegroep om zo blindering te maximaliseren. Hypothyreoïdie gerelateerde klachten en vermoeidheid waren de twee primaire uitkomstmaten van het onderzoek na een jaar behandelen (THyPRO-schalen van 0 tot 100, waarbij een hoge score meer symptomen aangeeft en 9 punten het mininimale klinisch relevante verschil is dat bij dit onderzoek kon worden onderscheiden). Secundaire uitkomstmaten waren algemene gezondheidsbeleving, handkracht, executieve cognitieve functie, bloeddruk, gewicht, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), cardiovasculaire ziekten en bijwerkingen met vooral aandacht voor boezemfibrilleren, hartfalen, osteoporose en fracturen.
Resultaat. De gemiddelde leeftijd was 74,4 jaar en 53,7% van de deelnemers was vrouw. Het uitgangs-TSH was gemiddeld 6,40 ±2,01 mU/l. Na 1 jaar was deze in de thyroxinegroep bij een mediane dosis van 50µg gedaald naar gemiddeld 3,63 mU/l en in de placebogroep naar gemiddeld 5,48mU/l. Er waren geheel geen verschillen tussen beide groepen in de schildkliergerelateerde maten van levenskwaliteit ontstaan. Ook in geen van de secundaire uitkomstmaten werd een gunstig effect van thyroxine waargenomen. Er was evenmin verschil tussen beide groepen in het voorkomen of de ernst van bijwerkingen, ook in de uitval was er geen verschil.
Conclusie onderzoekers. Ouderen met subklinische hypothyreoïdie hebben geen baat bij behandeling met levothyroxine gedurende een jaar, terwijl het TSH wel normaliseert. De biochemische hypothyreoïdiewaarden normaliseren niet zelden spontaan.

De conclusies van dit onderzoek, te weten dat levothyroxine geen sypmptoomverbetering geeft, gelden in ieder geval voor personen met een matig verhoogde uitgangs-TSH (weinig deelnemers hadden een TSH  groter dan 10mU/l) en voor een populatie die uitsluitend op verhoogde TSH bij normale FT4 is geselecteerd, ongeacht eventuele klinische symptomen of aanwezigheid van schildklierauto-antistoffen.

Plaatsbepaling

Anders dan de term doet vermoeden is  ‘subklinische hypothyreoïdie’ een biochemische en niet een klinische diagnose. Zoals in de huidige NHG-Standaard ‘Schildklieraandoeningen’ aangegeven is een subklinische hypothyreoïdie maar zelden een goede verklaring voor de klachten van de patiënt en de richtlijn is dan ook terughoudend in haar behandeladvies.2 3 De hierboven beschreven studie laat inderdaad zien dat voor patiënten met een TSH tot 10 mU/l  geen effect op kwaliteit van leven door suppletie met levothyroxine te verwachten is. Dat neemt niet weg dat er ruimte is om bij individuele patiënten  een proefbehandeling te overwegen.

Literatuurreferenties

  1. Stott D.J. et al. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyreoidism. N Engl J Med 2017;  376:  2534-2544.
  2. Gezondheidsraad. Maat houden met medisch handelen. Den Haag; publicatienummer 2017/06.
  3. NHG-Standaard Schildklieraandoeningen, M 31. juli 2013.