Te mijden geneesmiddelen I. Cardiovasculaire geneesmiddelen

PublicatieNr. 10 - 30 oktober 2017
Jaargang51
RubriekHoofdartikel
Pagina's79-84

* Dit artikel is een vertaling en bewerking van ‘Pour mieux soigner, des médicaments à écarter: bilan 2017’ dat verscheen in ons Franse zusterblad La Revue Prescrire 2017; 37: 137-148.

Ons Franse zusterblad La Revue Prescrire publiceert jaarlijks een overzicht van ‘te mijden geneesmiddelen’. Deze geneesmiddelen zijn toegelaten op de markt, hebben vaak een onbewezen werkzaamheid, ernstige of veelvoorkomende bijwerkingen en zijn uiteindelijk meer schadelijk dan nuttig. Het doel van deze lijst is om huisartsen, specialisten en apothekers te informeren over en te waarschuwen voor deze geneesmiddelen en te voorkomen dat patiënten ze krijgen voorgeschreven. Dit artikel is het eerste in een reeks van artikelen gebaseerd op het overzicht van te mijden geneesmiddelen en is aangepast aan de Nederlandse situatie. Elk artikel bespreekt de geneesmiddelen uit één farmacotherapeutische groep. Er wordt begonnen met een algemene uitleg over de systematiek van het opstellen van de lijst. Vervolgens wordt een eerste groep, geneesmiddelen bij cardiovasculaire ziekten, nader toegelicht. (Gebu 2017; 51: 79-84)

Hoe de lijst tot stand is gekomen

In Europa hoeven fabrikanten voor de registratie van een nieuw geneesmiddel niet aan te tonen dat het beter werkt of veiliger is dan de al op de markt toegelaten geneesmiddelen met eenzelfde toepassing. Bij fase III-onderzoek wordt de werkzaamheid van het geneesmiddel vaak alleen vergeleken met placebo. Wanneer de werkzaamheid ten opzichte van een vergelijkbaar geneesmiddel wordt onderzocht, gebeurt dit steeds vaker via zogenoemd non-inferioriteitsonderzoek (Gebu 2015; 49: 27-34). Dit betekent dat het geneesmiddel niet minder werkzaamheid mag hebben dan het geneesmiddel waarmee het wordt vergeleken. Deze marges van gelijkwaardigheid worden echter regelmatig dusdanig ruim gesteld dat zelfs een geneesmiddel dat feitelijk minder werkzaamheid heeft als non-inferieur kan worden aangemerkt.

Bij registratie zal vaak alleen een effect op surrogaateindpunten bekend zijn. Na een aantal jaren gebruik in de praktijk zou dit aangevuld moeten worden met een bewezen effect op harde eindpunten. Dit onderzoek wordt echter meestal niet vereist en blijft daardoor vaak achterwege.

Ook het beeld dat bij registratieonderzoek van de bijwerkingen wordt verkregen is nog onvolledig. Pas wanneer een geneesmiddel wordt voorgeschreven en gebruikt, zullen de bijwerkingen in de loop van de jaren duidelijk worden. Bij geneesmiddelen die op de markt komen via verkorte registratieprocedures, zoals bij de registratie van weesgeneesmiddelen, is zelfs nog minder bekend over de bijwerkingen. Het is dan essentieel dat de balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen van een bepaald geneesmiddel voortdurend opnieuw wordt beoordeeld.  Het beschikbaar komen van nieuwe gegevens over werkzaamheid en bijwerkingen kan aanleiding zijn voor een nieuwe evaluatie. Daarnaast veranderen de behandelopties naarmate er nieuwe middelen op de markt komen. Handelsvergunningen worden echter pas ingetrokken wanneer door de registratieautoriteiten duidelijk kan worden aangetoond dat een geneesmiddel ernstige risico’s heeft. Voordat een handelsvergunning wordt ingetrokken wordt vaak eerst (een aantal keren) het indicatiegebied beperkt. Bij een verleende handelsvergunning halen fabrikanten producten pas van de markt wanneer er geen commerciële belangen meer zijn of als deze dreigen te worden geschaad door bijvoorbeeld rechtszaken of claims.

De medicus practicus zal zich voor rationele farmacotherapie dus ook op andere bronnen moeten richten. Wat daarbij gewenst is wordt beschreven in de diverse standaarden en richtlijnen. Ook geneesmiddelen die meer schadelijk dan nuttig zijn hebben daarin soms een plek, maar de informatie daarover is vaak moeilijk terug te vinden. Het doel van deze artikelen is een duidelijk overzicht te geven welke geneesmiddelen op dit moment niet meer zouden moeten worden voorgeschreven. In de lijst met ‘te mijden’ geneesmiddelen staan:
– geneesmiddelen met werkzame bestanddelen met ongewenste bijwerkingen die in geen verhouding staan tot de voordelen die ze bieden in een bepaalde situatie;
– oudere geneesmiddelen die zijn vervangen door nieuwe geneesmiddelen of behandelmethoden met een betere balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen;
– recente geneesmiddelen met een minder gunstige balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen dan geneesmiddelen die al langer op de markt zijn;
– geneesmiddelen zonder bewezen werkzaamheid (afgezien van het placebo-effect) maar met een risico op ernstige bijwerkingen;
– geneesmiddelen waarbij de verbetering van de surrogaatuitkomstmaten zich na jaren niet heeft vertaald in een verbetering in de beoogde harde eindpunten.

Bij elk middel worden de voornaamste redenen toegelicht waarom zij geacht worden een ongunstige balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen te hebben. Daarbij worden als eerste de artikelen die over deze geneesmiddelen in het Geneesmiddelenbulletin en/of in een van onze Europese zusterbladen zijn verschenen als bron gebruikt, evenals eventuele rapporten van de registratieautoriteiten. Vervolgens wordt de plaats die het geneesmiddel inneemt in de huidige standaarden en richtlijnen besproken. De informatie wordt ten slotte samengevat in een conclusie. Het artikel wordt afgesloten met een plaatsbepaling.

Cardiovasculaire middelen

Tabel 1. Aantallen in 2015 gebruikte DDD’sa van de ‘te mijden’ cardiovasculaire geneesmiddelen1

Geneesmiddel DDDa aantal DDD’sa 2015 aantal gebruikers in 2015 kosten voor vergoeding in 2015 (in euro)
aliskiren 150 mg 4.348.000 10.156 2.558.600
bezafibraat 600 mg 626.530 3.315 180.790
ciprofibraat 100 mg 1.944.100 6.571 1.273.000
fenofibraat (comb) geen cijfers bekend geen cijfers bekend geen cijfers bekend
ivabradine 10 mg 2.562.900 9.456 3.818.600
nicorandil 40 mg 79.902 590 41.443
olmesartan 20 mg 5.486.500 16.074 2.741.300

a ‘Defined Daily Dose’ (DDD)

Aliskiren. Aliskiren is een renineremmer, die ingrijpt op het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). Het is geregistreerd voor de behandeling van hypertensie.2 Het is vanaf 2007 op de markt in Nederland.3 In 2015 waren er ongeveer 10.000 patiënten in Nederland die aliskiren gebruikten (tabel 1).
Wat is er bekend over dit geneesmiddel? Ten tijde van de registratie waren twee gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van aliskiren werd vergeleken met placebo. Er was geen direct vergelijkend onderzoek gepubliceerd met geneesmiddelen die behoren tot de standaardbehandeling bij hypertensie. Er kon voor aliskiren ten opzichte van placebo slechts een zeer gering maar wel statistisch significant verschil in de surrogaatparameter bloeddrukverlaging worden aangetoond. Dit was een minimaal verschil van 3-12 mm Hg. De verlaging was tevens afhankelijk van de dosering en de klinische relevantie is onbekend. Het Geneesmiddelenbulletin concludeerde indertijd dat er geen plaats was voor aliskiren bij de standaardbehandeling van hypertensie, en gaf het een negatieve pilwaardering (Gebu 2008; 42: 83-84).

In Gebu 2012; 46: 23 werd bericht over het staken van een onderzoek naar het effect van aliskiren op cardiovasculaire en renale morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met diabetes mellitus type II, nierfunctiestoornis en/of cardiovasculaire aandoeningen (klinisch relevante uitkomstmaten). De reden om het onderzoek te staken was dat de wetenschappelijke commissie die het onderzoek beoordeelde, het onwaarschijnlijk achtte, dat de toevoeging van aliskiren aan een bloeddrukverlagende behandeling met een ACE-remmer of een angiotensine II-antagonist een voordeel voor de patiënt zou opleveren. Bovendien kwamen bij gebruik van aliskiren in vergelijking met placebo vaker CVA’s, niercomplicaties, hyperkaliëmie en hypotensie voor. De resultaten van het onderzoek kwamen overeen met het ‘Aliskiren Study in Post-MI Patients to Reduce Remodeling’ (ASPIRE)-onderzoek. Ook in dit onderzoek kon geen voordeel van aliskiren worden aangetoond, maar was er een significant verhoogd risico op bijwerkingen, zoals hyperkaliëmie en hypotensie.
In Gebu 2013; 47: 48 werd een meta-analyse besproken waarin de werkzaamheid op harde eindpunten (sterfte, opname wegens nierinsufficiëntie) en/of bijwerkingen van enkelvoudige blokkering werd vergeleken met een dubbele blokkering van het RAAS-systeem (waaronder ook combinaties met aliskiren). Met combinatietherapie was er significant meer kans op hyperkaliëmie op hypotensie en op nierinsufficiëntie. Volgens de onderzoekers was de balans van werkzaamheid en bijwerkingen een belangrijk argument tegen het voorschrijven van combinatietherapie met RAAS-remmers.

Onlangs werd in het Jaaroverzicht van 2016 (Gebu 2017; 51: 51-58) een nieuw onderzoek besproken waarin de werkzaamheid van aliskiren werd vergeleken met de ACE-remmer enalapril. De primaire samengestelde uitkomstmaat was overlijden door cardiovasculaire oorzaken of ziekenhuisopname voor hartfalen. Zowel superioriteit als non-inferioriteit ten opzichte van enalapril kon niet worden aangetoond. Ook de combinatie van aliskiren met enalapril had geen significant grotere werkzaamheid dan enalapril in monotherapie. In de combinatiegroep kwamen echter wel significant vaker hypotensieve symptomen voor. De onderzoekers concludeerden dat de toevoeging van aliskiren aan enalapril bij patiënten met hartfalen leidt tot meer bijwerkingen zonder een toegenomen werkzaamheid.
Wat staat er in de richtlijnen en standaarden? In de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ wordt aliskiren niet genoemd als optie voor de behandeling van hypertensie.4 De Richtlijn van de ‘European Society of Cardiology’ (ESC) en de ‘European Society of Hypertension’ (ESH) ‘ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension’ waarnaar de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) verwijst, noemt aliskiren niet als standaardtherapie en geeft een specifieke waarschuwing geen combinatie van RAAS-remmers te gebruiken vanwege het grotere risico op nierfunctiestoornissen.5
Onze conclusie. Voor de behandeling van hypertensie is een uitgebreid arsenaal aan geneesmiddelen beschikbaar. Aliskiren is een geneesmiddel zonder toegevoegde waarde gebleken. Vanwege de grotere kans op bijwerkingen en een gebrek aan werkzaamheid op cardiovasculaire eindpunten is aliskiren geen goede keuze bij de behandeling van hypertensie. Dit geldt des te meer voor de combinatie van aliskiren met een andere RAAS-remmer vanwege een groter risico op nierfunctiestoornissen.
Fibraten. Bezafibraat, ciprofibraat en fenofibraat (alleen geregistreerd in combinatie met pravastatine) zijn lipidenverlagende middelen, geregistreerd bij ernstige hypertriglyceridemie of bij andere vormen van hyperlipidemie als statines niet worden verdragen.3 De fibraten zijn in Nederland al lang op de markt, het oudste fibraat (gemfibrozil) vanaf 1972, de jongste (fenofibraat) vanaf 1993.3 In 2015 waren er ongeveer 10.000 patiënten in Nederland die bezafibraat of ciprofibraat gebruikten (tabel 1). Van fenofibraat in combinatie met pravastatine zijn geen cijfers bekend.
Wat is er bekend over dit geneesmiddel? Arznei-telegramm 2009; 40: 59-60 meldde dat fenofibraat en bezafibraat bij hypertriglyceridemie de mortaliteit niet verlagen en dat er alleen een rol is weggelegd voor gemfibrozil bij ernstige hypertriglyceridemie met verhoogd risico op pancreatitis. In Arznei-telegramm 2010; 41: 35-37 werden de resultaten van het ACCORD-lipidenonderzoek naar de werkzaamheid van fenofibraat in combinatie met een statine ten opzichte van monotherapie met statine bij patiënten met diabetes type 2 besproken. De conclusie was dat de combinatie geen toegevoegde waarde opleverde ten opzichte van monotherapie, fenofibraat verhoogde echter het risico op nierfunctiestoornissen.

In 2011 werden de werkzaamheid en de bijwerkingen van de fibraten opnieuw beoordeeld door de EMA.6 De conclusie was dat fibraten geen plaats hadden in de eerstelijnsbehandeling van patiënten met een verhoogd cholesterol met uitzondering van patiënten met ernstige hypertriglyceridemieen bij patiënten met een contraïndicatie voor statinen.
Wat staat er in de richtlijnen en standaarden? In de multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ staat dat andere geneesmiddelen dan statinen met terughoudendheid moeten worden toegepast. Fibraten kunnen worden toegepast bij hypertriglyceridemie (triglyceriden≥10 mmol/l) ter preventie van acute pancreatitis. Daarnaast is alleen voor gemfibrozil aangetoond dat het als monotherapie bij hypertriglyceridemie ook het risico op hart- en vaatziekten verlaagt.4
Onze conclusie. Vanwege het gebrek aan werkzaamheid op de uitkomstmaat mortaliteit in monotherapie of in combinatie met statinen, is er geen plaats voor bezafibraat, ciprofibraat en fenofibraat bij de behandeling van hypertriglyceridemie als onderdeel van cardiovasculair risicomanagement. Voor gemfibrozil is een beperkte plaats bij de behandeling van ernstige hypertriglyceridemie ter preventie van acute pancreatitis of als statinen niet worden verdragen.
Ivabradine. Ivabradine verlaagt de hartslag door remming van de pacemakerstroom in de sinusknoop. Het is geregistreerd bij de behandeling van stabiele angina pectoris met een normaal sinusritme in monotherapie als β-blokkers zijn gecontraïndiceerd of in combinatie met een β-blokker. Vanaf 2011 is het ook geregistreerd bij stabiel chronisch hartfalen (NYHA klasse II-IV) met een systolische dysfunctie, in combinatietherapie als β-blokkers zijn gecontraïndiceerd.7 Ivabradine is vanaf 2005 op de markt in Nederland.2 In 2015 waren er ongeveer 10.000 patiënten in Nederland die ivabradine gebruikten (tabel 1).
Wat is er bekend over dit geneesmiddel? In Gebu 2008; 42: 19-20 werd op basis van twee gerandomiseerde onderzoeken geconcludeerd dat de resultaten nog geen bewijs lieten zien dat ivabradine in mono- of combinatietherapie bij angina pectoris uitstel van een revascularisatie-operatie mogelijk maakt. Op grond daarvan zag het Geneesmiddelenbulletin slechts een beperkte toepassing van ivabradine. In een hoofdartikel over de behandeling van angina pectoris (Gebu 2011; 45: 97-104) werden visuele stoornissen zoals het waarnemen van lichtverschijnselen bij plotselinge variaties in lichtintensiteit, en cardiale bijwerkingen zoals bradycardie benoemd als specifieke bijwerkingen van ivabradine. In de plaatsbepaling werd op grond van het ontbreken van goede onderzoeksgegevens geen plaats gezien voor ivabradine bij de behandeling van angina pectoris. In Gebu 2014; 48:125-126 werd aanvullend onderzoek besproken naar de toepassing van ivabradine bij angina pectoris. De onderzoekers concludeerden dat bij patiënten met stabiel coronair lijden zonder klinisch hartfalen het cardiovasculaire risico niet afnam door het toevoegen van ivabradine aan de standaardtherapie. Bij gebruikers van ivabradine kwam vaker bradycardie voor. Het Geneesmiddelenbulletin concludeerde daarop dat het gebruik van ivabradine niet is aanbevolen bij patiënten met stabiele angina pectoris.

Ivabradine is in 2011 geregistreerd voor hartfalen op basis van een door de industrie gesponsord dubbelblind gerandomiseerd onderzoek met in totaal 6.505 patiënten waarbij ivabradine werd vergeleken met placebo (beide toegevoegd aan de bestaande behandeling).8 Het primaire samengestelde eindpunt was cardiovasculaire mortaliteit of ziekenhuisopname vanwege verergering van hartfalen. In dit onderzoek werd na een mediane onderzoeksduur van 22,9 maanden, een significante afname van het samengestelde eindpunt gevonden bij ivabradine ten opzichte van placebo (24% in de ivabradinegroep ten opzichte van 29% in de placebogroep, RR 0,82 [0,75-0,90]). Deze verbetering kon met name worden toegeschreven aan het aantal verminderde ziekenhuisopnamen; de totale mortaliteit en de cardiovasculaire mortaliteit waren niet significant verminderd.8 Na dit registratieonderzoek zijn geen nieuwe onderzoeken naar de toepassing van ivabradine bij hartfalen meer gepubliceerd.

La Revue Prescrire vermeldt in diverse publicaties dat ivabradine aanleiding kan geven tot visuele stoornissen, cardiovasculaire aandoeningen (waaronder myocardinfarct), mogelijk ernstige bradycardie en andere hartritmestoornissen. Het middel biedt volgens hen geen voordelen bij angina pectoris of bij hartfalen (Rev Prescrire 2015; 35: 421, Rev Prescrire 2014; 34: 827, Rev Prescrire 2011; 31: 209-210).

In Arznei-telegramm 2014; 45: 62 werd geconcludeerd dat er geen plaats was voor ivabradine op grond van het verhoogde risico op cardiovasculaire complicaties. Arznei-telegramm 2017; 48: 54 berichtte onlangs over de maatregelen die de Franse registratieautoriteit heeft ingesteld vanwege het verhoogde risico op bradycardie en myocardinfarct bij de behandeling met ivabradine. Vanaf 1 januari 2017 mag in Frankrijk de behandeling alleen worden geïnitieerd door een cardioloog en in het eerste jaar moet de behandeling in verband met het risico op bradycardie ten minste één keer worden geëvalueerd na controle van de hartfrequentie.9 Deze maatregel volgde op een advies van de European Medicines Agency (EMA), de Europese registratieautoriteit, om de risico’s bij de behandeling met ivabradine te beperken.10
Wat staat er in de richtlijnen en standaarden?
Ivabradine komt niet voor in de NHG-Standaarden ‘Angina pectoris’ en ‘Hartfalen’.11 12 Ivabradine wordt in de richtlijn hartfalen van de ‘European Society of Cardiology’ (ESC) aangeraden bij patiënten met een hartfrequentie hoger dan 70 die al worden behandeld met een RAAS-remmer, β-blokker en een aldosteronantagonist, of bij patiënten bij wie een β-blokker is gecontraïndiceerd.13 In de ESC-richtlijn ‘Stable coronary artery disease’ wordt ivabradine aangegeven als één van de tweedekeuzegeneesmiddelen bij de behandeling van stabiele angina pectoris.14

In Nederland staat ivabradine in bijlage 2 van de vergoedingslijst, wat inhoudt dat het slechts onder bepaalde voorwaarden wordt vergoed. Voor angina pectoris is dit als de patiënt geen β-blokker kan gebruiken en niet uitkomt met de andere aangeraden geneesmiddelen. Bij hartfalen is vergoeding alleen aangewezen als de patiënt niet uitkomt met de conform de richtlijn ingestelde geneesmiddelen, of als er een contraïndicatie bestaat voor één van deze geneesmiddelen.15 In de praktijk zou dit geneesmiddel dus slechts in uitzonderingsgevallen moeten worden voorgeschreven.
Onze conclusie. Er is geen plaats voor ivabradine bij de behandeling van angina pectoris of hartfalen vanwege de beperkte werkzaamheid op surrogaatuitkomstmaten, het ontbreken van werkzaamheid op harde uitkomstmaten en het verhoogde risico op cardiovasculaire complicaties en bradycardie.
Nicorandil. Nicorandil is een vaatverwijder en is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris, waarbij de eerstelijnsbehandeling onvoldoende werkzaam of gecontraïndiceerd is.16 Nicorandil is vanaf 1993 op de markt in Nederland.3 In 2015 waren er ongeveer 600 patiënten in Nederland die nicorandil gebruikten (tabel 1).
Wat is er bekend over dit geneesmiddel? In een hoofdartikel over geneesmiddelen bij angina pectoris (Gebu 2011; 45: 97-104) werd de plaats van nicorandil in de behandeling besproken. In enkele dubbelblinde gerandomiseerde onderzoeken werd nicorandil vergeleken met β-blokkers en isosorbidemononitraat. De resultaten van deze kortdurende onderzoeken, met geringe aantallen patiënten, lieten bij nicorandil een vergelijkbare werking zien met deze andere geneesmiddelen.

In een door de industrie gesponsord onderzoek bij 5.126 patiënten met stabiele angina pectoris werd de werkzaamheid van nicorandil in het verminderen van sterfte door coronaire hartziekte onderzocht in vergelijking met placebo.17 Alle patiënten kregen één of meerdere geneesmiddelen van de standaardbehandeling, zoals β-blokkers, calciumantagonisten of langwerkende nitraten. De sterfte door coronaire hartziekte was hoger in de placebogroep (15,5% ten opzichte van 13,1% in de nicorandilgroep). In de nicorandilgroep staakten in de loop van de onderzoeksduur van 2,5 jaar echter meer patiënten het onderzoek dan in de placebogroep (39,1 t.o.v. 31,6%) maar de onderzoekers verzuimden te vermelden dat dit verschil significant is. Ook waren er verschillende methodologische onvolkomenheden in het onderzoek. Pas na aanpassen van de oorspronkelijke samengestelde uitkomstmaat bleken de resultaten significant verschillend in het voordeel van nicorandil. Het is bovendien onduidelijk of de resultaten voldoende zeggingskracht hadden om conclusies te kunnen trekken.17

Volgens de officiële indicatie kan nicorandil worden toegepast als andere geneesmiddelen gecontraïndiceerd of onvoldoende werkzaam zijn. Er is echter niet met onderzoek aangetoond dat nicorandil wél voldoende werkzaamheid heeft als andere middelen onvoldoende werkzaamheid laten zien.

Gebu 2011; 45: 97-104 en Gebu 2014; 48: 131-138 noemden stomatitis en ulcera van huid en slijmvliezen en cornea-ulcera als bekende bijwerkingen van nicorandil.
Wat staat er in de richtlijnen en standaarden? In de ESC-richtlijn ‘Angina pectoris’ wordt nicorandil aangegeven als één van de keuzen bij de tweedelijnsbehandeling van stabiele angina pectoris.14 De NHG-Standaard ‘Stabiele angina pectoris’ meldt dat vanwege de geringe ervaring met het middel voor nicorandil vooralsnog geen plaats is in de huisartsenpraktijk. De standaard is na 2004 niet meer aangepast.11
Onze conclusie. Nicorandil is een geneesmiddel waarvan de werkzaamheid onvoldoende is aangetoond en dat voor de patiënt vervelende bijwerkingen kan hebben. De indicatie, onderhoudsbehandeling van angina pectoris als β-blokkers en calciumantagonisten onvoldoende werkzaam of gecontraïndiceerd zijn, wordt niet ondersteund door onderzoek.
Olmesartan. Olmesartan is een RAAS-remmer (angiotensine II-antagonist) en is geregistreerd voor de behandeling van hypertensie.18 Olmesartan is vanaf 2003 op de markt in Nederland.3 In 2015 waren er ongeveer 16.000 patiënten in Nederland die olmesartan gebruikten (tabel 1).
Wat is er bekend over dit geneesmiddel? Over olmesartan is in het Geneesmiddelenbulletin niet eerder over specifieke bijwerkingen gepubliceerd. Ons Franse zusterblad heeft dit middel echter wel opgenomen in de lijst met te mijden geneesmiddelen op grond van aanwijzingen over een mogelijke bijwerking die in hoge mate bij olmesartan voorkomt. In 2012 werd een patiëntenserie gepubliceerd waarin een verband werd gelegd tussen het gebruik van olmesartan en het ontstaan van ernstige enteropathie (darmziekte met ernstige diarree en een resorptiestoornis van het darmslijmvlies).19 Bij 22 olmesartangebruikers die in de Mayo Clinic in de Verenigde Staten (VS) werden opgenomen met chronische diarree en enteropathie werd via een darmbiopsie een slijmvliesontsteking vastgesteld. Bij alle 22 patiënten verdwenen de klachten na staken van het olmesartangebruik, en bij 18 van deze patiënten werd deze verbetering vervolgens bevestigd via een nieuwe darmbiopsie.19 In 2014 werd een retrospectief cohortonderzoek gepubliceerd naar het risico op enteropathie bij het gebruik van olmesartan ten opzichte van de andere RAAS-remmers.20 Hierbij werden de zorgverzekeringsgegevens bekeken van 4,5 miljoen Franse patiënten die tussen 2007 en 2012 een ACE-remmer of een angiotensine II-antagonist gebruikten. 48 patiënten die olmesartan gebruikten werden opgenomen vanwege een ernstige enteropathie. Voor één gebruiksjaar van het geneesmiddel was de incidentie voor deze ziekenhuisopname voor olmesartan 5,6 per 100.000 patiënten, 1,8 per 100.000 voor patiënten met een andere angiotensine II-antagonist en 2,4 per 100.000 voor patiënten die een ACE-remmer gebruikten. Na twee of meer gebruiksjaren was het risico op een ziekenhuisopname vanwege enteropathie bij olmesartan ongeveer tien keer hoger dan bij andere angiotensine II-antagonisten of ACE-remmers. Er werden geen risicoverschillen gevonden tussen de andere RAAS-remmers.20
Wat staat er in de richtlijnen en standaarden?
In de multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ wordt bij de behandeling met antihypertensiva geen voorkeur uitgesproken voor één van de angiotensine II-antagonisten.4
Onze conclusie. Hoewel het absolute risico op het ontstaan van enteropathie door olmesartangebruik laag is, zijn de risico’s duidelijk hoger dan bij andere RAAS-remmers. Omdat er een ruime keuze aan RAAS-remmers is, kan het gebruik van olmesartan worden vermeden en verdient dit geneesmiddel niet de voorkeur.

Tabel 2. Stof- en merknamen

Geneesmiddel merk®
aliskiren Rasilez
bezafibraat Bezalip
ciprofibraat Modalim
enalapril Renitec, merkloos
fenofibraat (alleen in combinatie met pravastatine in Nederland op de markt)
gemfibrozil Lopid, merkloos
isosorbidemononitraat Mono-Cedocard, Promocard, merkloos
ivabradine Procoralan
nicorandil Ikorel
olmesartan Olmetec

 

Plaatsbepaling

Bovenstaande overzicht laat geneesmiddelen zien met een ongunstige balans tussen de werkzaamheid en bijwerkingen bij de toepassing waarvoor ze zijn geregistreerd.

Geneesmiddelen zonder bewezen werkzaamheid maar met ernstige bijwerkingen, of geneesmiddelen met vergelijkbare werkzaamheid maar meer bijwerkingen dan andere geneesmiddelen met dezelfde toepassing, zouden door specialisten niet meer moeten worden voorgeschreven of door huisartsen automatisch worden herhaald. Ook registratieautoriteiten en gezondheidsinstanties zouden concrete stappen moeten ondernemen om patiënten te beschermen en het gebruik van behandelingen met een aanvaardbare balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen te bevorderen. Ook zouden er hardere eisen gesteld kunnen worden aan het aantonen van werkzaamheid op harde eindpunten als een geneesmiddel op basis van verbetering van surrogaatuitkomstmaten werd geregistreerd. Geneesmiddelen komen nu op de markt zonder dat de werkzaamheid groter hoeft te zijn dan van vergelijkbare geneesmiddelen die al op de markt zijn. Een gelijkwaardige werkzaamheid is daarvoor voldoende en de marges voor gelijkwaardigheid zijn vaak ruim gesteld. Bovendien komen onvoldoende gegevens uit registratieonderzoek om de bijwerkingen van een geneesmiddel al volledig in kaart te kunnen brengen. Blijkt het geneesmiddel in de praktijk toch meer of ernstiger bijwerkingen te veroorzaken dan wordt de marktautorisatie niet eenvoudig weer teruggetrokken.

Positief is dat de plaats van deze geneesmiddelen in de standaarden en richtlijnen beperkt is. Hoewel het gebruik in de praktijk mee lijkt te vallen, gaat het absoluut gezien nog altijd om tienduizenden patiënten. Beroepsverenigingen zouden nog terughoudender kunnen zijn bij het opnemen van nieuwe geneesmiddelen in de richtlijnen. Pas nadat werkzaamheid op grond van harde eindpunten en meerdere gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond, verdienen geneesmiddelen een definitieve plek. Als de medicus practicus de richtlijnen op de juiste manier volgt dan, zou het gebruik van geneesmiddelen met een nog niet bewezen werkzaamheid en met mogelijke onbekende ernstige bijwerkingen vrijwel nooit hoeven voor te komen.

Trefwoorden: aliskiren, fibraten, ivabradine, nicorandil, olmesartan, CBG, EMA, standaarden, richtlijnen

Literatuurreferenties

  1. GIP-databank. Raming Zvw-populatie 2015. Via: www.gipdatabank.nl.
  2. Productinformatie aliskiren (Rasilez®). Via: www.ema.europa.eu, human medicines, EPAR’s. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000780/WC500047005.pdf
  3. KNMP Kennisbank, via: KNMP Kennisbank online.
  4. Multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011’. Utrecht: Nederlands Huisartsengenootschap 2011. https://www.nvvc.nl/media/richtlijn/106/2011_MDR_CVRM.pdf
  5. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
  6. European Medicine Agency. Questions and answers on the review of medicines containing fibrates. Outcome of a procedure under Article 31 of Directive 2001/83/EC. Februari 2011. Via: www.ema.europe.eu. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Fibrates_31/WC500098373.pdf.
  7. Productinformatie ivabradine (Procoralan®). Via: www.ema.europa.eu, human medicines, EPAR’s. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000597/human_med_000995.jsp&mid=WC0b01ac058001d124.
  8. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376: 875-885.
  9. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Procoralan (ivabradine) : modifications des conditions de prescription et de délivrance et renforcement du suivi des patients – Point d’Information 2017. Via: http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Procoralan-ivabradine-modifications-des-conditions-de-prescription-et-de-delivrance-et-renforcement-du-suivi-des-patients-Point-d-Information.
  10. European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends measures to reduce risk of heart problems with Corlentor/Procoralan (ivabradine) 2014. Via: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2014/11/news_detail_002217.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1.
  11. Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (Tweede herziening). Huisarts Wet 2004; 47: 83-95.
  12. NHG-Standaard Hartfalen (Tweede herziening). Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH, Walma EP. Huisarts Wet 2010; 53: 368-389.
  13. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.
  14. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
  15. Bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering. Via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/algemeen/regeling-zorgverzekering. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/algemeen/regeling-zorgverzekering#bijlage-2-bij-de-regeling-zorgverzekering.
  16. Productinformatie nicorandil (Ikorel®). Via: www.cbg-meb.nl, geneesmiddeleninformatiebank. https://db.cbg-meb.nl/ords/f?p=111:3:0:SEARCH:NO::P0_DOMAIN,P0_LANG,P3_RVG1:H,NL,15221.
  17. The IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002; 359: 1269-1275.
  18. Productinformatie olmesartan (Olmetec®). Via: www.cbg-meb.nl, geneesmiddeleninformatiebank.
  19. Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF, Kelly DG, Mangan TF, Wu TT, et al. Severe spruelike enteropathie associated with olmesartan. Mayo Clin Proc 2012; 87: 732-738.
  20. Basson M, Mezzarobba M, Weill A, Ricordeau P, Allemand H, Alla F, et al. Severe intestinal malabsorption associated with olmesartan: a French nationwide observational cohort study. Gut 2016; 65: 1664-1669.