Veiligheidsaspecten van medische hulpmiddelen in de EU en de VS

PublicatieNr. 11 - 24 november 2016
Jaargang50
RubriekMedische hulpmiddelen
AuteurL. van Duin
Pagina's131-132

Achtergrond. Medische hulpmiddelen zijn hulpmiddelen die worden gebruikt bij de diagnostiek en de behandeling van ziekten, maar zijn geen geneesmiddelen (Gebu 2013; 47: 63-69). In de Europese Unie (EU) worden vier klassen onderscheiden: klasse I (bv. stethoscoop), klasse IIa (bv.injectienaald), klasse IIb (bv. bloedtransfusiezak) en klasse III (bv. hartkatheter). Medische hulpmiddelen zijn, zeker in de EU, aan minder regulering onderhevig dan geneesmiddelen. De toelating tot de markt in de EU vindt plaats na de toekenning van een conformiteitsverklaring, zichtbaar door de CE (Conformité Européenne)-markering op het product, die wordt afgegeven door een zogenoemde aangemelde instantie ofwel ’Notified Body’, een commercieel bedrijf dat hiertoe bevoegd is door de nationale overheid. De aangemelde instanties eisen geen gegevens over de werkzaamheid en veiligheid uit gerandomiseerd onderzoek (Gebu 2013; 47: 63-69). Klasse I-hulpmiddelen hoeven niet door een aangemelde instantie te worden goedgekeurd om de CE-markering te mogen dragen, de fabrikant bepaalt zelf of het hulpmiddel aan de gestelde eisen voldoet en bepaalt dus zelf of een CE-markering wordt aangebracht. In de Verenigde Staten (VS) wordt de goedkeuring van medische hulpmiddelen door de registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) gegeven. De FDA onderscheidt drie categorieën: hoog-risicohulpmiddelen, hoog-risicohulpmiddelen die al zijn toegelaten en waarin kleine veranderingen zijn aangebracht, en laag-risicohulpmiddelen. Alleen voor toelating van de hoog-risicohulpmiddelen zijn gerandomiseerde onderzoeken vereist. In Gebu 2013; 47; 63-69 is voor het eerst aandacht besteed aan deze groep producten. Nu heeft een Brits-Amerikaanse onderzoeksgroep hierover een nieuw onderzoek gepubliceerd,1 met als doel de verschillen in toelating van medische hulpmiddelen tussen de EU en de VS te onderzoeken.

Methode. Er werd een cohort samengesteld van medische hulpmiddelen die in de EU zijn geïntroduceerd in de periode 2005-2010, in de categorieën cardiovasculaire (bv. hartkatheter), orthopedische (bv. heupimplantaat) en neurologische (bv. neurostimulator) hulpmiddelen. Deze categorieën zijn verantwoordelijk voor 70% van de hoog-risicohulpmiddelen. Per hulpmiddel werd geïnventariseerd of er veiligheidsproblemen ontstonden na de marktintroductie en of ze een ’innovatief karakter’ hadden, dat wil zeggen of het nieuwe technieken, of oude technieken en een nieuwe patiëntpopulatie betroffen. De uitkomstmaten van het onderzoek waren het aantal hulpmiddelen dat werd teruggeroepen of een veiligheidswaarschuwing kreeg, en de factoren (bv. toelatingsjaar, risicocategorie) die een verschil in toelating tussen de EU en de VS zouden kunnen verklaren alsmede de factoren die zijn geassocieerd met veiligheidsproblemen. Om dit te bepalen zijn alleen hulpmiddelen gebruikt die zowel in de EU als in de VS zijn goedgekeurd. Als laatste werd onderzocht van hoeveel hulpmiddelen wetenschappelijke onderzoeken waren gepubliceerd.

Resultaten. Het cohort bevatte 309 medische hulpmiddelen. 24% van de onderzochte hulpmiddelen had een terugroeping (recall) of veiligheidswaarschuwing gekregen in de periode van 2005 tot 31 januari 2016. 67% van de hulpmiddelen die in de EU zijn toegelaten, zijn ook in de VS toegelaten, maar gemiddeld was de toelating in de VS later. De enige factor die significant was geassocieerd met een verschil in toelatingsdatum was de risicogroep waar het hulpmiddel volgens de FDA toe behoorde. De tijd tussen de toelating in de EU en de VS was in het geval van hoog-risicohulpmiddelen 36,3 maanden (spreiding 20,9-58,2), in het geval van aanpassingen op hoog-risicohulpmiddelen 11,1 maanden (spreiding -0,4-30,3), en in het geval van laag-risicohulpmiddelen -0,8 maanden, dat wil zeggen eerder in de VS dan in de EU toegelaten (spreiding -9,6 – 9,0). De factor die significant was geassocieerd met veiligheidsproblemen was of het hulpmiddel eerst in de EU was toegelaten of eerst in de VS. Van de hulpmiddelen die eerst zijn toegelaten op de Europese markt was het percentage dat veiligheidsproblemen had 27% en van de hulpmiddelen die eerst zijn toegelaten op de Amerikaanse markt 14%. Hulpmiddelen die eerder op de Europese markt zijn toegelaten, hadden een 2,9 maal zo groot risico op veiligheidsproblemen (95%BI=1,4-6,2) en een 4,6 maal zo groot risico op een terugroeping (1,5-14,0). Van 51% van de door de onderzoekers als grote innovatie geclassificeerde hulpmiddelen was op 31 januari 2016 geen onderzoek gepubliceerd. De mediane tijd tussen de introductie van het hulpmiddel en de publicatie van het onderzoek was drie jaar. Voor hulpmiddelen die door de FDA als hoog-risico waren gekenmerkt was de kans 8,6 (2,8-26,9) keer zo groot dat er onderzoek over was gepubliceerd als voor hulpmiddelen buiten die categorie.

Conclusie onderzoekers. Een kwart van de medische hulpmiddelen die in de periode 2005 tot 2010 zijn toegelaten op de markt heeft veiligheidsproblemen na toelating op de markt. De bevindingen suggereren dat producten die eerder in hun ontwikkeling worden toegelaten op de markt een groter risico hebben op schade bij de patiënt.

Plaatsbepaling

In Gebu 2013; 47: 63-69 werd geconcludeerd dat de toelatingsprocedure voor medische hulpmiddelen in de EU te wensen over laat. Het hier besproken onderzoek onderschrijft deze conclusie. Dit type onderzoek is naast rapportage over individuele hulpmiddelen nodig om inzicht te krijgen in de risico’s van de gebruikte toelatingsprocedure. Op 21 juni 2016 heeft het comité voor Milieu, Volksgezondheid en Voedselveiligheid van het Europese Parlement striktere regels voor de toelating van medische hulpmiddelen goedgekeurd,2 inclusief een vereiste voor klinisch bewijs. Het voorstel3 omvat echter geen centrale autoriteit, zoals de FDA, voor medische hulpmiddelen. In plaats daarvan wordt een centraal gegevensbestand voorgesteld, waarin onder meer klinische onderzoeken worden opgenomen. Het Europese Parlement stemt begin 2017 over de strengere regels en de regels zullen drie jaar na goedkeuring door het parlement in werking treden.
De gebruikte methode in het hierboven beschreven onderzoek heeft als nadeel dat er niets is onderzocht over de groep hulpmiddelen die wel in de EU maar niet in de VS is toegelaten. Ook geeft dit onderzoek geen goede afspiegeling van de laag-risicohulpmiddelen, dat zijn er namelijk meer dan 300.000 (Gebu 2013; 47: 63-69) . Al met al zijn met dit onderzoek verdere aanwijzingen geleverd dat de huidige toelatingsprocedure voor medische hulpmiddelen in de EU flink kan worden verbeterd en dat de voorgestelde nieuwe Europese regelgeving nodig is om minder ondeugdelijke medische hulpmiddelen op de markt te krijgen. Het zou echter beter zijn als de goedkeuring van medische hulpmiddelen niet ligt bij commerciële bedrijven maar bij overheidsinstanties, zoals bij geneesmiddelen ook het geval is. Een belangrijke beslissing voor de Europarlementariërs. Het Geneesmiddelenbulletin zal deze ontwikkelingen over de medische hulpmiddelen blijven volgen en er regelmatig over publiceren.

Dit artikel is geschreven door Lucas van Duin in het kader van een wetenschapsstage van de studie Molecular and Cellular Life Sciences aan de Universiteit Utrecht.

Literatuurreferenties

  1. Hwang T J, et al. Comparison of rates of safety issues and reporting of trial outcomes for medical devices approved in the European Union and United States: cohort study. BMJ 2016; 353: i3323.
  2. Medical devices: Health Committee MEPs approve stricter EU safety requirements| European Parliament. News. Beschikbaar op: http://www.europarl.europa.eu/news/en/news-room/20160613IPR32057/medical-devices-health-committee-meps-approve-stricter-eu-safety-requirements. (Geraadpleegd: 2 November 2016).
  3. Voorstel voor een verordening van het Europees Parlement en de Raad betreffende medische hulpmiddelen en tot wijziging van Richtlijn 2001/83/EG, Verordening (EG) nr. 178/2002 en Verordening (EG) nr. 1223/2009. Beschikbaar op: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/PDF/?uri=CONSIL:ST_11662_2016_INIT&from=EN (Geraadpleegd: 21 November 2016)