Vergelijkende informatie over nieuwe geneesmiddelen

PublicatieNr. 4 - 1 april 2010
Jaargang44
RubriekProefschrift
Auteurdr A.J.F.A. Kerst
Pagina's47-48

Achtergrond en vraagstelling. Op de omslag van het proefschrift van apotheker Johan van Luijn is een boer bezig met een span ossen een weerbarstig stoppelveld open te leggen. Een betekenisvol beeld voor de zware inspanning die het kost om de noodzakelijke informatie over nieuwe geneesmiddelen boven tafel te krijgen op het moment van hun toelating tot de markt. Voor registratie is alleen nodig de werkzaamheid en de veiligheid van het geneesmiddel te bewijzen, meestal door die te vergelijken met placebo. Voor een nadere bepaling van plaats en meerwaarde van een nieuw middel is vergelijking met de beste gangbare behandeling onmisbaar. Hoe vaak ontbreken deze gegevens nog bij de registratie of zijn ze ontoegankelijk? In Gebu 2007; 41: 51-52 en Gebu 2008; 42: 46-47 is aandacht besteed aan twee artikelen die in het proefschrift zijn opgenomen.

Methode. Van Luijn heeft gezocht naar gerandomiseerde onderzoeken met een actieve controlegroep bij alle nieuwe geneesmiddelen met een nieuwe werkzame stof, die tussen 1999 en 2005 door de registratieautoriteit zijn beoordeeld voor toelating tot de markt van de Europese Unie (EU). Behalve over de aanwezigheid van vergelijkende informatie ging het ook over de kwaliteit ervan en over de bruikbaarheid voor beoordeling, bijvoorbeeld voor opname in het Nederlandse vergoedingssysteem.

Resultaat. Van de 122 toegelaten geneesmiddelen met een nieuwe werkzame stof was ongeveer de helft vergeleken met een ander middel, meestal om te bewijzen dat het nieuwe middel tenminste niet slechter werkte. Van een statistisch overtuigend bewezen betere werkzaamheid was slechts sprake bij één van de 10 nieuwe middelen. Een betere werkzaamheid zegt overigens nog niets over andere eigenschappen, zoals veiligheid en klinische relevantie van het verschil. Het gebrek aan vergelijkende informatie bij introductie werd later zelden aangevuld omdat verder onderzoek meestal uitbreiding van de indicatie als doel had. Ook de kwaliteit van het vergelijkende onderzoek liet nogal eens te wensen over. Voor de keuze van de controlebehandeling werd wel in vier van de vijf gevallen de in het Farmacotherapeutisch Kompas aanbevolen standaardbehandeling gekozen. Voor de daarbij gebruikte onderzoeksopzet (gelijkwaardigheid of non-inferioriteit) was meestal in methodologisch opzicht verouderd onderzoeksmateriaal gebruikt, zodat ook daardoor onderbouwing van een keuze moeilijk was. Verder werd er traag gepubliceerd waardoor ten tijde van de registratie maar een derde van de daarbij gebruikte vergelijkende onderzoeken publiek beschikbaar was en een vijfde zelfs na drie jaar nog steeds niet was gepubliceerd. De beoordeling van de vergelijkende werkzaamheid door het College van zorgverzekeringen kon slechts in een minderheid worden gebaseerd op het beste bewijsmateriaal (vergelijking met standaardbehandeling) en bij 40% op het minst zware (de mening van deskundigen).

Conclusie onderzoeker. Knelpunt bij de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen is dat openbaar, bruikbaar en controleerbaar vergelijkend onderzoek op het moment van toelating tot de markt dikwijls ontbreekt. De behoefte daaraan is het grootst als er sprake is van een nieuw middel met een nieuw werkingsmechanisme. In dat geval zijn immers de verwachtingen voor een betere behandeling hooggespannen en is de druk om het te vergoeden het grootst. Het  voorstel van Van Luijn is dan ook om de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen te laten afhangen van de openbare beschikbaarheid van vergelijkend onderzoek. Uiteraard is nauwe samenwerking tussen vergoedingsautoriteiten binnen de EU nodig voor een dergelijke wenselijke voorwaarde.

Plaatsbepaling

Toelating van nieuwe geneesmiddelen betekent niet dat direct hun meerwaarde boven bestaande behandelingen vaststaat of dat ze werkzamer zijn op harde eindpunten. Dit geldt vooral voor nieuwe geneesmiddelen die een nieuwe werkzame stof en ook een nieuw werkingsmechanisme hebben. Voor de zogenoemde ‘me too’s’, ‘nieuwe werkzame’ stoffen zonder nieuw werkingsmechanisme, geldt dit in het geheel niet.
Toelating van nieuwe geneesmiddelen betekent tevens dat de veiligheid op lange termijn nog niet vaststaat. Het vertrouwen in nieuwe middelen zou zeer zijn gebaat met ruimer en eerder beschikbaar vergelijkend onderzoek. De introductie zou dan minder agressieve marketing nodig hebben zonder overtrokken voorstelling van werkzaamheid. Dit geldt dan alleen voor de middelen die echt een therapeutische aanwinst zijn. Me too’s zijn voor het verkrijgen van enige betekenisvolle omzet altijd afhankelijk van marketing, er zijn immers bijna nooit wetenschappelijk onderbouwde redenen om ze voor te schrijven (Gebu 2006; 40: 111-117).
Voorts zou het wenselijk zijn dat de registratieautoriteiten een protocol gaan hanteren waarin wordt geëist dat vergelijkend onderzoek is gedaan voordat een nieuw geneesmiddel op de markt wordt toegelaten. Bovendien moet alle onderzoek publiek toegankelijk zijn.

Literatuurreferenties

1. Luijn J van. Comparative Information on New Medicines, availability, quality and usage [proefschrift].Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2009.