Vervolgonderzoek van kinderen met ADHD tot in de volwassenheid: ’Multimodal Treatment Study’

PublicatieNr. 5 - 24 mei 2017
Jaargang51
RubriekNieuwe onderzoeken
Pagina's49-50

Achtergrond. In Gebu 2012; 46: 121-129 is het ’Multimodal Treatment Study of children with ADHD’ (MTA)-onderzoek besproken.1 Dit onderzoek is in de jaren negentig opgezet om duidelijkheid te krijgen over de werkzaamheid van verschillende behandelingen van ’Attention Deficit Hyperactivity Disorder’ (ADHD) op de lange termijn. In de eigenlijke onderzoeksfase, een 14 maanden durend gerandomiseerd onderzoek, kregen 579 kinderen van zeven tot tien jaar met een diagnose ADHD één van de volgende vier behandelingen: intensieve gedragstherapie, intensieve behandeling met medicatie (meestal methylfenidaat), de combinatie van beide, of ’care as usual’ (in twee derde van de gevallen ook met medicatie) bij de kinderarts, praktijk voor Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), of anders. Er werden zes belangrijke uitkomstdomeinen vastgesteld, te weten ADHD-gedragingen (aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit), agressie, sociale vaardigheden, angst en depressie, ouder-kindrelaties en schoolprestaties, die in de meeste gevallen door een ouder of een leerkracht werden beoordeeld. Na 14 maanden bleek de afname van ADHD-gedragingen het grootst te zijn in de groepen die intensief met medicatie waren behandeld.1 Op de andere uitkomstmaten die klinisch mogelijk nog relevanter zijn, werden vrijwel geen verschillen gevonden tussen de groepen die wel en niet de intensieve medicamenteuze behandeling hadden gekregen.

Na 14 maanden gingen de kinderen verder met behandeling naar keuze in hun eigen omgeving. Op dat moment werd ter vergelijking een controlegroep van 289 kinderen, waarvan 258 zonder ADHD, toegevoegd. Inmiddels is gepubliceerd over vervolgperioden na twee, drie, zes en acht jaar.2-4 Deze uitkomsten hebben tot discussie geleid over het al dan niet continueren van de behandeling.5 6 Tien maanden na de beëindiging van het MTA-onderzoek, hadden de twee groepen die de intensieve medicatie hadden gehad nog steeds een iets lager symptoomniveau, maar de verschillen tussen de vier MTA-groepen waren klein geworden.4 Na drie jaar waren deze verschillen verdwenen3 en dat was na zes en acht jaar ook het geval.3 Dit gold tevens voor schoolprestaties en contacten met politie en justitie.3

De behandeling werd geregistreerd tot de leeftijd van 18 jaar. Na de gerandomiseerde onderzoeksfase werden drie naturalistische subgroepen gevormd op basis van het patroon van het gebruik van stimulantia: consistent, niet-consistent en minimaal.
Resultaat na 16 jaar. Recent werden de resultaten gepubliceerd over een vervolgperiode van 16 jaar.7 In vergelijking met de vergelijkingsgroep had de ADHD-groep met 25 jaar nog steeds statistisch significant meer ADHD-gedragingen. De gedragingen waren weliswaar afgenomen maar niet verdwenen. Het verschil in beoordeling tussen ouders en patiënten was eveneens statistisch significant, hetgeen duidt op een discrepantie tussen deze beoordelaars. Vergelijkingen tussen subgroepen die waren gevormd op basis van het medicatiegebruik, waren alle niet-significant. Wat betreft de volwassen lengte was de ADHD-groep gemiddeld 1,29 cm korter dan de vergelijkingsgroep. Binnen de onderscheiden subgroepen waren de lengteverschillen statistisch significant: de behandelde groep met het consistente of niet-consistente patroon was gemiddeld 2,55 cm korter dan de groep met het minimale patroon. Binnen de behandelde groepen bleek dat de consistente groep gemiddeld 2,36 cm korter was dan de niet-consistente groep.
Conclusie onderzoekers. In vergelijking met de controlegroep bleek dat bij de patiënten in de ADHD-groep de ADHD-gedragingen persisteerden tot in de volwassenheid. Bij de patiënten die langdurig medicamenteus waren behandeld, was de lengtegroei onderdrukt maar was geen sprake van een afname van de ernst van de ADHD-gedragingen.

Plaatsbepaling

Het ’Multimodal Treatment Study of Children with ADHD’ (MTA)-onderzoek toonde dat gedurende de eerste twee jaar de afname van ADHD-gedragingen het grootst was bij kinderen die intensief met medicatie waren behandeld. In vervolgonderzoeken van het MTA-onderzoek bleek dat de verschillen in de afname van de ADHD-gedragingen verdwenen. De groepen verschilden, ook na langdurig vervolg, ook niet wat betreft schoolprestaties, delinquentie en beginnend middelengebruik. De huidige publicatie voegt als bijwerking groeivertraging hieraan toe. In 2016 zijn hartritmestoornissen als bijwerking bekend geworden.8 9

Voorschrijvers en afleveraars wordt in herinnering gebracht dat geneesmiddelen voor de behandeling van ADHD behoren te worden voorgeschreven door een arts die deskundig is op het gebied van gedragsstoornissen bij kinderen en komen volgens de geregistreerde indicatie pas in aanmerking als niet-medicamenteuze behandelingen geen of onvoldoende effect sorteren. Bij een gebrek aan aangetoonde werkzaamheid van methylfenidaat op de lange termijn en een risico op meer of minder ernstige bijwerkingen, is duidelijk dat bij het besluit tot medicamenteuze therapie van kinderen met een gedragsdiagnose ADHD grote terughoudendheid moet worden betracht, zoals ook in Gebu 2012; 46: 121-129 is gesteld.

Literatuurreferenties

  1. MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086.
  2. Jensen PS, et al. 3-Year follow-up of the NIMH MTA Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: 989-1002.
  3. Molina BSG, et al. MTA Cooperative Group. The MTA at 8 years: Prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 2009; 48: 484-500.
  4. MTA Cooperative Group. National Institute of Mental Health multimodal treatment study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2004; 113: 754-761.
  5. Nieweg EH. Is ADHD-medicatie na 2-3 jaar uitgewerkt? Over de verrassende, maar weinig bekende follow-up van het MTA-onderzoek. Tijdschr Psychiatrie 2010; 52: 245-254.
  6. Buitelaar JK. Follow-up van de MTA-studie bij kinderen met ADHD: wat vertellen de data wel, en wat niet? [commentaar]. Tijdschr Psychiatrie 2010; 52: 255-257.
  7. Swanson JM, et al. Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychology Psychiatry 2017; 58: 663-678.
  8. Shin JY, et al. Cardiovascular safety of methylphenidate among children and young people with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): nationwide self controlled case series study. BMJ 2016; 353: i2550.
  9. Montastruc F,et al. Cardiovascular safety of methylphenidate should also be considered in adults. BMJ 2016; 353: i3418.